中醫中藥治療慢性腎衰竭臨床進展

鄭淑婷，蘇 競(綜述)，楊劍輝(審校)

(1.章丘市人民醫院腎內科，山東章丘250200;2.濟南空軍醫院腎內科，濟南250100)

慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)是指發生在各種慢性腎實質疾病的基礎上緩慢出現的腎功能減退而導致以代謝產物和毒素潴留，水電解質和酸解平衡紊亂以及內分泌失調為特征的臨床綜合征。此病變一般不可逆，目前無特效藥物根治，是臨床上常見的難治性疾病。2007年北京的一項流行病學調查顯示，18歲以上的人群中慢性腎臟病患病率為13.9%，腎小球濾過率異常率為8.7%［1］。近年來，雖然人工腎技術及腎移植技術開展，為CRF的治療開拓了新的途徑，但由于費用及技術問題尚難普及使用，非透析療法在治療中仍占十分重要的地位。隨著中醫對本病的深入研究，積累了較豐富的經驗，中醫治療CRF顯現出獨特優勢，現綜述如下。

1 中醫病機

王寶安等［2］認為，CRF由多種慢性腎病遷延發展而致。濕熱瘀血互結是造成病情惡化的根本。由于臟腑功能失調，脾腎陽氣虧虛，氣化不及，升清降濁功能失常，導致無法疏導、轉輸、運化水液及毒物，而造成濕熱、血瘀、濕濁和毒素潴留，形成因虛致實，虛中夾實的復雜局面。蔡潯遠等［3］認為，CRF病位廣泛，病機復雜，病程纏綿，久治難愈，是虛實夾雜之證。但脾腎嚴重衰敗，濕濁、水毒潴留是病機的關鍵，日久化濁，濁腐成毒，毒滯成淤，而形成濁、淤、毒、虛的病理特點。王少華等［4］認為，CRF病因為先天不足，感受外邪;病位在脾、腎，累及五臟;病性為虛實夾雜，寒熱交錯，即脾腎功能失常，水液代謝障礙，濕濁潴留。同時正虛的演變一般遵循氣虛-血虛-陽虛-陰虛-氣血陰陽俱虛的規律。劉蘭英等［5］認為，腎氣虛是CRF發生和發展的內在條件，腎氣虛直接影響CRF的發生和發展，其盛衰與CRF病情輕重一致，且貫穿于CRF的整個病程之中;且指出外邪、飲食、勞倦、情志所傷是導致CRF發生和發展的主要因素。張仲景《傷寒論》認為慢性腎功能不全的病機關鍵為“虛、瘀、濕、逆”，提出補虛活血為本，祛邪降逆為標的治療原則。

2 CRF的微炎癥狀態

微炎癥是指尿毒癥患者無全身或局部明顯的臨床感染癥狀，但存在低水平、持續的炎癥狀態，主要表現為白細胞介素(interleukin，IL)和腫瘤壞死因子α (tumor necrosis factor-α，TNF-α)等的炎性細胞因子和炎癥相關蛋白，如血漿C反應蛋白、纖維蛋白原、血清淀粉樣蛋白的輕度升高，其實質就是免疫性炎癥。與患者進行性炎癥性疾病，如動脈粥樣硬化、營養不良、β微球蛋白淀粉樣變性等有關。現微炎癥狀態已被認為是預示CRF預后的可靠指標。其發生機制有以下幾個方面:①CRF時氧化應激反應增強，機體抗氧化能力降低。激活血液中的中性粒細胞和單核細胞，活化補體系統，產生大量的 IL-1、IL-6和TNF-α。②CRF患者血漿中晚期糖基化終末產物水平隨腎功能的降低而升高。糖基化終末產物有激活單核細胞的作用，從而引發炎性反應。同時炎癥又可以使糖基化終末產物的產生增加。③C反應蛋白增加，促進微炎癥發生。④腎衰竭時血漿抗氧化活性降低，谷胱甘肽過氧化酶活性降低，血漿中紅細胞內超氧化物歧化酶和谷胱甘肽過氧化酶的活性均降低。⑤血管緊張素(Ang-Ⅱ)產生增加，特別是在腎臟局部產生Ang-Ⅱ增加，其本身就是致炎性因子和纖維化因子，刺激腎臟系膜細胞及單核細胞分泌炎癥，促進微炎癥發生。另外，CRF時可能發生心力衰竭和腸道功能紊亂導致腸道毒素彌散入血刺激單核細胞分泌炎性因子。在中醫學中雖沒有“微炎癥狀態”的病名，但從微炎癥病理基礎的炎性因子來看，可歸屬為中醫學的“濁毒”、“瘀血”等范疇，瘀血濁毒阻滯腎絡導致肺臟功能失調，使病機復雜化病情進展，所以健脾補腎、解毒通絡是抑制CRF微炎癥發病機制的有效途徑［6］。因此，在中醫領域尋找有效的抗感染治療可很好地保護殘腎功能。

3 辨證論治

葛健文認為，診治CRF應從4個方面，即標本虛實辨證論治，從脾腎二臟著手，認為脾腎虛損為本，濕熱、水濕、痰濕、瘀血、濁毒為標，治療宜扶正側重培補脾腎，而驅邪則以通腑泄濁、活血化瘀、利濕清熱等法論治［7］。余信國等［8］將CRF分為三型:腎衰竭Ⅰ型，即脾腎陽虛、血瘀痹阻型(多見于氮質血癥期)，用升陽益胃湯合實脾飲;腎衰竭Ⅱ型，即肝腎陰虛、瘀血內阻型(多見于腎衰竭高血壓者)，用六味地黃湯或天麻鉤藤飲;腎衰竭Ⅲ型，即陰陽兩虛、瘀血交阻型(多見于尿毒癥期)，用保參湯合二至丸。葉玉妹等［9］根據臨床辨證，將CRF分為兩大證型:①脾腎虧損，氣血兩虛，濕濁淤毒阻滯。臨床采用腎衰甲方，健脾補腎、益氣養血兼解毒化淤泄濁利濕。②肝腎陰虧，肝陽上亢，濕濁淤毒蘊阻。臨床采用腎衰乙方，滋陰清熱，平肝潛陽兼解毒化淤、泄濁利濕。

4 中成藥和單味藥治療

吳恒蓮等［10］應用尿毒清顆粒治療45例CRF患者，治療后血肌酐和血尿素氮均顯著降低，紅細胞明顯升高。陳欽開等［11］證實，金水寶膠囊能明顯降低CRF患者的肌酐、尿素氮水平，減少蛋白尿，從而有效地阻止CRF的進展。劉志紅等［12］發現大黃攻下、泄毒、導滯作用可減輕受損后的腎小球代償性肥大，抑制殘余腎的高代謝狀態;大黃能糾正腎衰竭的脂質代謝紊亂。劉愛珍等［13］應用黃芪注射液治療CRF，結果顯示治療組肌酐和尿素氮下降明顯。仝小林等［14］發現，水蛭通過抗凝、抗血栓、緩解炎癥對腎的損傷，降低蛋白尿，治療系膜增生性腎炎。三七的主要成分三七皂苷可通過抗氧化和鈣通道阻滯，對動物腎缺血/再灌注損傷起到治療和保護作用，能增強細胞內源性氧自由基清除系統的功能，減輕氧自由基對腎小管上皮細胞的損傷。另外，三七能有效減輕CRF患者的惡心、納差、身體困倦等中毒癥狀，從而延緩CRF的進展，推遲開始透析的時間。

5 單味中藥對改善CRF患者的微炎癥狀態的研究

李洪清等［15］研究證實，丹參在降低慢性腎功能不全患者IL-6、TNF-α的同時，亦減輕了IL-6、TNF-α對腎臟的損害。邱陽等［16］研究發現，大黃素可抑制CRF患者外周血單個核細胞產生TNF-α并且無明顯不良反應，還可抑制內毒素誘導系膜細胞分泌作用于腎組織細胞的細胞因子IL-1、IL-6，對延緩CRF的發展有重要作用。程小霞等［17］研究發現，黃芪在使血清肌酐、尿素氮下降的同時，能使升高的 IL-1、TNF-α和IL-6下調。任國輝等［18］研究發現，銀杏葉提取物具有清除氧自由基、拮抗血小板活化因子、TNF等作用。丁櫻等［19］實驗發現，雷公藤多苷具有抑制系膜細胞分泌IL-6的作用。

6 中藥外治

外治主要包括腸道給藥、穴位注射、皮膚給藥等方法。中藥灌腸的機制主要是通過腸黏膜毛細血管壁的物質交換清除血中代謝產物，同時將中藥有效成分吸收到血中而發揮藥效，是治療CRF的有效方法之一，也是中醫通腑泄濁法的具體用途和體現。韓冰等［20］應用愛希特聯合尿毒康灌腸液(由生大黃、生槐花、忍冬藤等中藥組成)保留灌腸治療56例CRF患者，總有效率達89.3%。伍錕等［21］應用利多卡因聯合中藥(大黃、牡蠣、蒲公英、川芎、黃芪等)保留灌腸治療40例CRF患者，發現可利用利多卡因的局部麻醉作用對抗中藥對腸黏膜刺激引起的腸痙攣，從而延長中藥保留時間，治療效果明顯優于對照組。

徐業等［22］采用結腸透析機以中藥(大黃、生牡蠣、蒲公英為主藥)保留灌腸治療慢性腎衰竭34例，結果臨床癥狀及腎功能明顯優于人工中藥灌腸組。胡家才等［23］采用中藥腎浴湯藥浴治療CRF患者;對照組只用與藥浴等量的溫水浴，不加入任何藥物，治療組療效優于對照組。李屹等［24］采用針刺結合活血扶正中藥治療早、中期CRF伴大量蛋白尿患者82例，結果針藥結合組能明顯改善CRF伴大量蛋白尿患者的臨床瘀血癥狀和腎功能，降低蛋白尿。趙文遠等［25］的研究中，以消水丹加味(甘遂、沉香、琥珀、枳實、吳茱萸、麝香等)紗布包裹敷臍(神闕穴)及關元穴，吳茱萸、木瓜、艾葉、細辛、沉香、通草等中藥熱敷涌泉穴，治療效果較好。

慢性腎功能不全屬于中醫學的“關格”、“虛勞”、“溺毒”等范疇。祖國醫學理論認為，其病機主要是病變遷延日久、脾腎衰敗、水濕不得健運而內蘊，濁毒壅留、血運受阻而淤滯，從而出現納呆、惡心、嘔吐、乏力、尿少、水腫等癥狀。宜健脾益腎、通腑降濁、化淤利水。中醫藥治療強調整體觀念、辨證論治，這對于病機復雜的早中期CRF來說較為適宜，臨床實踐也證明了中醫藥治療可以改善臨床癥狀、提高生活質量。近年來，中醫運用綜合治療(如針灸、腸道透析、藥浴等)多途徑，多渠道治療CRF，進一步充分發揮中醫特色，從而受到了越來越多的關注。CRF機體疾病進展與體內微炎癥狀態具有明顯相關性，探討有效的中藥抗感染治療，可有效地保護殘腎功能，延緩腎功能惡化。

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