社區獲得性革蘭氏陰性桿菌肺炎306例臨床分析

任桂花

社區獲得性肺炎(community acquired pneumo-nia，CAP)是指在醫院外患者的感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染，而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎。以革蘭氏陽性菌多見，革蘭氏陰性菌少見。我院自2010年2月～2011年11月共收治了452例CAP，革蘭氏陽性者144例(占31.9%)，革蘭氏陰性者306例(占67.7%)，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般情況本組患者CAP診斷均符合中華醫學會呼吸分會1999年發布的《社區獲得性肺炎》診斷標準[1]。306例患者中，男185例，女121例，年齡17～93歲，平均61.3歲。入院前患腦血管病87例，心血管病57例，糖尿病55例，腎功能不全30例，慢性阻塞性肺疾病27例，惡性腫瘤32例，肺間質纖維化3例，結締組織病2例，外傷截癱4例。手術后2例，其他25例。2種以上疾病34例。

1.2臨床特點起病急驟者162例，緩慢起病者144例，合并感染性休克14例，咳嗽193例，咳痰185例，發熱174例，心悸胸悶147例，氣喘呼吸困難112例，胸痛35例，意識障礙28例，雙肺感染58例，左肺感染124例，右肺感染153例，胸腔積液28例。檢驗血白細胞升高132例，中性粒細胞升高145例，痰培養革蘭氏陰性桿菌(2次以上)。細菌分布：大腸埃希氏桿菌63株(18.4%)，銅綠假單胞菌61株(17.8%)，克雷伯桿菌57株(16.6%)，鮑曼氏不動桿菌40株(11.7%)，流感嗜血桿菌31株(9.0%)，陰溝腸桿菌26株(7.6%)，變形桿菌21株(6.1%)，其他革蘭氏陰性桿菌44株(12.8%)，總計343株(100%)。X線胸部平片示肺炎246例，CT掃描肺炎60例，胸部CT顯示陽性率較X線胸部平片早且準確。

1.3病原學檢測306例CAP，用藥前均做痰培養，其中有37例合并2種以上細菌感染。

1.4細菌學培養與鑒定按《全國臨床檢驗操作規程》進行[2]。藥敏實驗方法采用紙片擴散法。結果判定嚴格按照美國臨床實驗室國家標準化研究院的規則及標準進行[3]。抗菌藥物紙片均為Oxoid公司產品。細菌培養結果見表1。

表1 主要革蘭氏陰性菌對常用藥敏感性 %

1.5治療與轉歸依據藥敏實驗結果選用抗生素治療治愈330例(96.2%)，死亡13例(3.8%)，其中193例(56.2%)分別選擇2種或合用2種以上抗生素。病程平均1個月，最長為2.5個月。

2 討論

近年來，隨著抗生素廣泛應用，CAP革蘭氏陰性桿菌肺炎發病率有明顯增高趨勢，以肺炎克雷伯桿菌和流感嗜血桿菌為主[4]。80年代以前CAP以革蘭氏陽性球菌多見，而腸桿菌及銅綠假單胞菌在CAP中的比例極低，分別為1.3%和0.4%[5]，隨著時間的推移及臨床醫療水平的不斷進步和變化，感染細菌的種類和耐藥程度也發生變化。本文CAP革蘭氏陰性桿菌占感染菌的66.7%，其中大腸埃希氏桿菌63例(18.4%)，銅綠假單胞菌61例(17.8%)，肺炎克雷伯桿菌57例(16.6%)，鮑曼氏不動桿菌40例(11.7%)，流感嗜血桿菌31例(9%)，是CAP的主要病原菌。本組病例多為繼發感染，老年患者存在多種疾病，由于基礎疾病可以降低整個機體對感染侵襲的抵御能力，也可在疾病發生的局部為感染創造必要的條件，為細菌侵入開放門戶，是感染的主要發病群體。老年體弱患者多起病緩慢，臨床癥狀不明顯、不典型，常被原發病癥掩蓋，易被忽視，而及時地診斷對感染的治愈至關重要。有些患者為預防感染，也曾間斷抗生素，并增加二重感染的機會，有大量報道證實發病前應用過抗生素的病人，感染的致病菌與未應用過抗生素的病人感染有著明顯不同，表明細菌的耐藥性增加、感染的難治性增加、病人的死亡率上升。其次，抗生素也可導致機體正常定居菌群的改變，而增加發生感染的危險性，治療上更加困難。再者，隨著醫療條件的改善，患者老齡化人口增多，老年人感染性疾病中，肺部感染居首位，肺炎嚴重程度隨年齡增加而增加，死亡率較青年高3～4倍。

在積極治療原發病的基礎上，積極支持治療和免疫治療也有重要作用，合理使用抗生素：①廣譜β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑；②抗假單孢β內酰胺類，如哌拉西林、替卡西林、頭孢他啶；③碳青霉烯類；④必要時連用萬古霉素。預后取決于能否早期發現、早期治療細菌的耐藥性。

參考文獻：

[1] 中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].中華結核和呼吸雜志，1999.22(4)：199-201.

[2] 葉應嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規程[M].南京:東南大學出版社 2006:754-831.

[3] Clinical Laboratory Standard Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing.Sixteenth informational supplement. Performance standards M100-S16[M].Pennsylvania:CLSI,2006:38-65.

[4] Song JH,Oh WS,Kang CI,et al.Epidemiology and clinical outcomes of community-acquired pneumonia in adult patients in Asian countries：a prospective study by the Asian network for surveillance of resistant pathogens [J].Int J Antimicrob Agents,2008,31:107-114.

[5] Von Baum H,Welte T,Msrre R,et al.Community-acquired pneumonia through enterobacteraceae and pseudomoans aeruginosa diagnosis incidence and predictors[J].Eur Respir J,2010,35:598-605.