清熱益腎法治療強直性脊柱炎臨床療效研究

李遠峰，宋寒冰，陳伊，姜益常

(黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040)

強直性脊柱炎(Ankilosing spondylitis，AS)是一種以中軸關節和肌腱韌帶骨附著點的慢性炎癥為主的全身性疾病，以炎性腰痛、肌腱端炎、外周關節炎和關節外表現為特點。主要累及骶骼關節、脊柱及四肢關節，表現為關節和關節周圍組織、韌帶、椎間盤的鈣化，椎間關節和四肢關節滑膜的增生，最終發展為骨性強直。我院在臨床中應用清熱益腎法治療辨證屬腎督虧虛、濕熱痹阻證的活動期AS取得了很好的臨床療效，本課題采用隨機、對照、單盲前瞻性研究，評價清熱益腎法AS腎督虧虛、濕熱痹阻證的療效及其對骨質破壞的影響;同時設立了中藥聯合柳氮磺胺吡啶(SASP)為對照組，觀察應用清熱益腎法聯合SASP，是否具有增加臨床療效的作用。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 診斷標準 采用西醫診斷標準參照美國風濕病學會1984年修訂的紐約標準(修改)［1］，并具有下列活動期指標:晨僵＞30min，因疼痛、僵硬影響睡眠，外周關節炎，ESR ＞30mm/h，CRP ＞20mg/L，IgA ＞3．9g/L，脊柱疼痛，正常呼吸時胸痛或頸活動時疼痛或僵硬，晝或夜間雙臀痛［2］。中醫診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則·中藥新藥治療強直性脊柱炎的臨床研究指導原則》［3］結合臨床制定。中醫辨證屬于腎督虧虛，濕熱痹阻證。證見腰背疼痛，外周關節發紅腫脹、疼痛、重著，撫之有熱感，腰不能俯仰，口干不欲飲，溲黃便干，心煩面赤，身熱咽痛，或自覺發熱等，舌紅，苔黃，脈弦數。

1．2 納入標準 1)符合強直性脊柱炎診斷標準;2)年齡在16～50歲;3)符合中醫腎督虧虛，濕熱痹阻證;4)具有活動性病變;5)停用甲氨喋呤、SASP、糖皮質激素等至少1個月;6)愿意接受12周治療和檢查者，并簽署知情同意書。

1．3 排除標準 1)妊娠、哺乳期的患者;2)其他血清陰性脊柱關節病;3)疾病晚期脊柱患者強直，嚴重關節畸形患者;4)合并心、腦、肺、肝、腎和造血系統嚴重疾病者;5)1個月內使用過MTX/SASP/雷公藤，6個月內使用過治療本病的其他DMARDS藥物;6)有磺胺藥物過敏者;7)酗酒或/和精神活性物質。

1．4 一般資料 所以病例均為2009年1月～2010年12月在黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院骨傷三科門診及住院患者，資料完整且堅持服藥3個月的AS患者，共80例。將入選患者按就診順序編號，通過查詢隨機數字表進行隨機分為2組:治療組40例，其中男性32例，女性8例;年齡15～37歲，平均發病年齡(26．61 ±10．3)歲;對照組40 例，其中男性31 例，女性9例;年齡14～38歲，平均發病年齡(25.61±10．2)歲。

1．5 方法 治療組采用溫腎祛濕、活血通經法，方用自擬清熱益腎湯治療。組成:茯苓25g，黃柏15g，秦艽15g，地龍 20g，防己 15g，土茯苓 15g，防風 15g，赤芍15g，川芎 15g，沒藥 10g，紅花 15g，當歸 15g，狗脊 25g，申姜20g，杜仲20g，附子5g，懷牛膝15g。隨證加減如下:氣虛體倦乏力者加黃芪30g，腰骶部疼痛明顯者可加續斷15g，桑寄生15g，元胡10g;頸項部疼痛者加葛根20g，桂枝15g。由黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院統一煎制，每日1劑，水煎2次，每煎取汁200mL，共400mL，分早、晚服。治療組:柳氮磺胺吡啶的基礎上應用清熱益腎法湯干預治療;柳氮磺胺吡啶(商品名:維柳芬)，上海三維制藥廠生產，每次0．75g，每日3次口服。2組均以3個月為1個療程，兩組均觀察1個療程。同時進行療效指標和實驗室指標觀察。

1．6 療效指標 1)記錄患者治療開始及每次復診的晨僵及疼痛持續時間，骶髂關節及腰骶關節叩痛情況，胸廓呼吸活動度，腰椎活動度、晨僵時間、指地距、Schober實驗等。治療前后評價AS功能指數(BASFI)、AS疾病活動指數(BASDAI);VAS水平視力表測定;2)ESR用魏氏法測定;CRP用速率散射比濁法及血尿便常規、肝腎功能均由黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院檢驗科測定。

1．7 療效評定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則·強直性脊柱炎的臨床研究指導原則》結合臨床具體情況，擬定療效評價標準如下:1)近期控制:治療3個月內主癥、次癥基本消失，主要體征、主要化驗指標數值(ESR，CRP，IgA)恢復正常，雙側骶髂關節X線正位片顯示骨質改變無進展。連續服藥能保持緩解。2)顯效:治療3個月內癥狀總積分值下降≥2/3原總積分值，主要體征、主要化驗指標數值改善≥2/3，連續服藥病情穩定。3)有效:治療3個月內癥狀總積分值下降≥1/3，＜2/3原總積分值，主要體征、主要化驗指標數值改善≥1/3，＜2/3。4)無效:治療3個月以內主、次癥雖有所改善但不穩定，總積分值下降＜1/3原總積分值。主要體征、主要化驗指標數值改善＜1/3。

1．8 統計學處理 應用SPSS 12．0軟件對數據進行統計處理，計量資料以均數加減標準差表示，兩組間用t檢驗;計數資料采用卡方檢驗。

2 結果

2．1 兩組在治療后總有效率比較

差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組總有效率

2．2 兩組治療前后中醫證候積分和體征比較

觀察兩組治療前后中西醫臨床癥狀、晨僵時間、胸廓活動度、schober實驗、指地距、腫脹關節數、腰椎活動度，在治療后均有不同程度改善，但差異無統計學意義(P ＞0．05)，見表2，3。

表2 兩組治療前后中醫證候積分(±s)

表2 兩組治療前后中醫證候積分(±s)

注:與本組治療前比較，#P ＜0．05。

組別 n 時間 中醫證候積分治療組 40 治療前45．57 ±23．21治療后 25．45 ±12．94#對照組 40 治療前 46．76±24．38治療后 27．14 ±11．84#

表3 兩組治療前后體征變化比較(±s)

表3 兩組治療前后體征變化比較(±s)

注:與本組治療前比較，P ＜0．05。

實驗 腰椎活動度治療組 40 治療前 6．24±2．56 2．48±1．73 33．69±3．05 3．64±2．64 3．組別 n時間 晨僵時間 胸廓活動度 指地距 腫脹關節數 schober 38 ±2．34 31．29 ±9．48治療后 3．56 ±2．41 4．86 ±1．68 13．29 ±1．98 1．82 ±1．54 4．68 ±2．63 43．58 ±8．96對照組 40 治療前 7．12 ±3．28 2．37 ±1．39 32．58 ±2．96 3．89 ±2．74 3．42 ±2．65 30．96 ±9．85治療后 3．87 ±2．69 4．71 ±1．53 13．85 ±1．84 1．79 ±1．48 4．71 ±2．64 43．98 ±9．61

2．3 兩組治療前后ESR及CRP測定結果比較

治療后兩組患者的ESR及CRP均有不同程度下降，與治療前比較，差異極顯著(P＜0．01)。兩組治療后比較，差異顯著(P ＞0．05)，見表4。

表4 兩組治療前后ESR及CRP測定結果比較(±s)

表4 兩組治療前后ESR及CRP測定結果比較(±s)

注:與本組治療前比較，*P ＜0．01。

組別 n時間 ESR(mm/h)CRP(mg/L)治療組 40 治療前46．59 ±10．79 47．5 ±27．8治療后 16．24 ±12．95* 19．4 ±12．7*對照組 40 治療前 47．56±11．85 46．8±27．1治療后 15．98 ±11．42* 19．6 ±13．1*

2．4 兩組治療前后BASFI、BASDAI的比較

與治療前比較，治療后兩組BASFI、BASDAI均有不同程度改善，差異有統計學意義(P＜0．05)。兩組治療后比較，差異無統計學意義(P＞0．05)。見表5。

表5 兩組治療前后BASFI、BASDAI的比較(±s)

表5 兩組治療前后BASFI、BASDAI的比較(±s)

注:與本組治療前比較，*P ＜0．05。

BASFIBASDAI治療組 40 治療前組別 n時間7．24 ±1．87 7．72 ±1．49治療后 5．24 ±0．91* 4．97 ±0．97*對照組 40 治療前 7．07±1．84 7．01±1．58治療后 6．74 ±1．19* 6．67 ±1．63*

2．5 不良反應

治療過程中，治療組與對照組未出現不良反應，所有的肝功、腎功、心電圖均正常。

3 討論

強直性脊柱炎是現代醫學診斷病名，在中醫學中無此病名。根據本病的臨床特點，本病當屬中醫學“腎痹”、“腰痹”、“頸痹”、“骨痹”、“大僂”的范疇，是痹證當中的一種類型［4］。《素問·痹論》指出:“五臟皆有所合，病久而不去者，內舍于腎……腎痹者，善脹，

尻以代踵，脊以代頭。”姜益常教授認為，本病的病因病機主要是腎督陽虛，寒濕深侵，內外合邪，寒邪侵入督脈筋骨而發本病;邪侵日久，寒濕邪滯留不去，郁而化熱。故以清熱益腎立法。方中土茯苓、防己、黃柏、茯苓清熱利濕除痹;地龍、防風、秦艽、清濕熱，通經絡，止痹痛;赤芍、沒藥、紅花、川芎、當歸，活血化瘀止痛;狗脊、骨碎補、杜仲、附子、懷牛膝，益腎通督強腰。眾藥合之，共奏益腎通督、活血消瘀、清熱祛濕之功。現代藥理研究證實，補腎類藥能促進軟骨的修復、骨細胞成熟和平滑肌及骨的生長，能夠調節患者的骨代謝水平，改善AS患者的脊柱、關節活動度、增加骨生成，阻止骨關節的進一步遭受破壞有重要意義;活血化瘀藥能改善微循環，改善微血管形態，抑制血管增生和新生血管形成，進而阻止侵蝕骨質;清熱利濕藥能降低炎性細胞的通透性，以利于炎癥的吸收，既可改善血液循環，促進炎癥的吸收以及粘連的松解，改善患者的體質狀態，抑制炎細胞浸潤，減少纖維結締組織增生，促進組織結構恢復，調整局部免疫功能，阻斷病程的遷延發展，不僅可以減輕和消除癥狀。又減少了長期服藥帶來的肝、腎臟損害。所以清熱益腎法治療辨證屬腎督虧虛、濕熱痹阻證的AS療效確切，值得臨床推廣應用。

［1］ 蔣明，朱立平，林孝義．風濕病學［M］．北京:科學出版社，1995:952．

［2］ Greemers MC，FranssenMJ，Van－de－putte LB．Melhotrexate in severe ankylosingspondylitis:An open study［J］．J Rheum－atol，1999，22(6):1104－1107．

［3］ 鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導原則［M］．北京:中國醫藥科技出版社，2002:119－123．

［4］ 王旭，鞠中斌，劉慶輝，等．治絡法治療活動期強直性脊柱炎的臨床研究［J］．中醫藥學報，2009，37(2):35－38．