分期手術(shù)結(jié)合固本消痰湯治療晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核11例

肖清明 ，王 勇 *，李冬春 ，胡 擁

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2010級(jí)碩士研究生班，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

分期手術(shù)結(jié)合固本消痰湯治療晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核11例

肖清明1，王 勇2*，李冬春2，胡 擁2

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2010級(jí)碩士研究生班，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

目的 探討分析分期手術(shù)結(jié)合固本消痰湯治療晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床療效。方法 將11例髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者采用分期手術(shù)結(jié)合固本消痰湯治療，采用Harris評(píng)分觀察患者治療前后的疼痛、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)情況。結(jié)果 經(jīng)過6～24個(gè)月的隨訪，10例患者功能均恢復(fù)良好；1例患者術(shù)后1年拍術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)X線片發(fā)現(xiàn)假體周圍骨質(zhì)丟失較多，給予對(duì)癥處理及用藥6個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)丟失加重現(xiàn)象。未見結(jié)核復(fù)發(fā)，無髖關(guān)節(jié)翻修病例，患者預(yù)后基本滿意。Harris評(píng)分平均88分。結(jié)論 通過系統(tǒng)的抗結(jié)核治療和全面的術(shù)前評(píng)估，分期手術(shù)結(jié)合固本消痰湯治療晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核是一種較安全和理想的手段。

晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核；分期手術(shù)；病灶清除；固本消痰湯；人工髖關(guān)節(jié)置換

髖關(guān)節(jié)結(jié)核是骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中較常見的一種疾病，在全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核中僅次于脊柱和膝關(guān)節(jié)結(jié)核而居第三位，約占15%[1]。多見于兒童和青壯年。晚期常見關(guān)節(jié)軟骨及骨的廣泛破壞、關(guān)節(jié)變形、間隙狹窄或強(qiáng)直而造成疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙。以往治療髖關(guān)節(jié)結(jié)核無論是保守治療還是手術(shù)治療，均會(huì)影響髖關(guān)節(jié)的功能，導(dǎo)致疼痛和活動(dòng)受限而影響患者的日常生活及生活質(zhì)量。近年來，隨著外科技術(shù)的提高和人工內(nèi)置材料的發(fā)展，國內(nèi)外許多學(xué)者嘗試對(duì)此類患者采用人工關(guān)節(jié)置換治療，術(shù)后保存或恢復(fù)關(guān)節(jié)的大部分功能，臨床上取得了較滿意的療效。本院自2009年2月至2012年4月采用分期手術(shù)結(jié)合固本消痰湯治療晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者11例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2009年2月至2012年4月間共收治晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者11例，診斷及臨床分期標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[2]。其中男7例，女4例，年齡32～65歲，平均年齡49.8歲。病變部位：均為單側(cè)，其中左側(cè)7例，右側(cè)4例，既往有肺結(jié)核病史者2例。病程：0.5～1年9例，﹥1年2例，平均病程9個(gè)月。11例患者入院時(shí)均見患側(cè)髖關(guān)節(jié)不同程度的屈曲、內(nèi)收攣縮畸形，活動(dòng)障礙。查體患側(cè)髖關(guān)節(jié)周圍壓痛，托馬氏征陽性，其中1例患者出現(xiàn)患側(cè)髖關(guān)節(jié)病理性半脫位，患側(cè)下肢短縮；臨床疑似診斷2例；3例TB-PPD皮試 (+++)。關(guān)節(jié)抽液或沖洗抽液查找抗酸桿菌，5/11陽性，結(jié)核菌培養(yǎng)3/11陽性。Harris評(píng)分[3]17～54分，平均33分。11例患者術(shù)前均予雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的正位X線片及CT掃描，結(jié)果顯示11例均有不同程度的股骨頭及髖臼骨質(zhì)不規(guī)則破壞，甚至股骨頭、頸完全破壞，有死骨及關(guān)節(jié)周圍膿腫形成。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)治療 手術(shù)治療分兩個(gè)階段進(jìn)行。I期行髖關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)，Ⅱ期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。兩期手術(shù)相隔時(shí)間1年以上。術(shù)前均予系統(tǒng)抗癆治療4周，并視患者病情行患肢皮套牽引，每周復(fù)查紅細(xì)胞沉降率（ESR）。患者體溫正常，ESR基本正常或低于40mm/h，無混合感染者即可行手術(shù)治療，同時(shí)行營養(yǎng)支持治療，糾正貧血、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。手術(shù)均采用髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路。I期髖關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)須徹底切除關(guān)節(jié)囊及周圍病變滑膜，徹底清除股骨頭、頸及髖臼內(nèi)的死骨及結(jié)核病灶。Ⅱ期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)切除關(guān)節(jié)盂唇及所有髖臼內(nèi)的軟組織，視患者髖臼銼磨、股骨頸截骨及髓腔擴(kuò)髓的程度選擇安裝合適型號(hào)的人工假體。安裝假體及關(guān)閉手術(shù)切口前均予生理鹽水、滅菌雙氧水、甲硝唑及生理鹽水、雷米封、PAS混合液分別沖洗手術(shù)野，放置1 g鏈霉素及引流管，連接負(fù)壓引流，逐層關(guān)閉手術(shù)切口，術(shù)后6 h傷口引流管開放引流，術(shù)后48 h拔除引流管。

1.2.2 術(shù)后處理 I期髖關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)后繼續(xù)予患肢持續(xù)皮套牽引，丁字鞋外固定于外展中立位1個(gè)月左右。Ⅱ期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，丁字鞋外固定外展中立位。術(shù)后3～5 d行股四頭肌收縮練習(xí)，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)要避免外展、內(nèi)旋等動(dòng)作，忌盤腿及下蹲，屈髖不超過90°，以防假體關(guān)節(jié)脫位。兩期手術(shù)后均予抗生素應(yīng)用至體溫正常1周，繼續(xù)規(guī)范抗癆半年以上，定期復(fù)查血沉、肝腎功能及X光片，根據(jù)復(fù)查情況可停止抗癆治療。

1.2.3 注意事項(xiàng) I期手術(shù)術(shù)后髖關(guān)節(jié)結(jié)核未得到徹底控制、關(guān)節(jié)內(nèi)還存在積膿者以及髖臼骨質(zhì)破壞嚴(yán)重或有明顯骨質(zhì)壞死者嚴(yán)禁進(jìn)行Ⅱ期手術(shù)。而對(duì)于結(jié)核感染控制，但存在骨缺損的病例，在行Ⅱ期手術(shù)時(shí)應(yīng)考慮行植骨或結(jié)構(gòu)性重建，并最好取自體髂骨，盡量避免采用同種異體或骨替代材料，以防止結(jié)核感染的再次復(fù)發(fā)。同時(shí)，注意給予患者飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)及有針對(duì)性的心理護(hù)理[4]。

1.2.4 固本消痰湯治療 術(shù)前及術(shù)后自恢復(fù)飲食即可予王勇教授驗(yàn)方固本消痰湯，方藥組成：人參30 g，熟地黃 30 g，紫河車 30 g，鹿角膠 15 g（烊化），白芥子 10 g，肉桂 10 g，麻黃 10 g，炮姜 10 g，續(xù)斷 15 g，土鱉蟲 15 g，蘇木 10 g，三七 10 g，白術(shù)15 g，茯苓10 g，甘草6 g。 煎服，每日1劑，日服 2次，每次約300 mL(手術(shù)當(dāng)日僅服1次)。均連續(xù)服用1個(gè)月。

2 結(jié)果

所有病例術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)，手術(shù)切口均愈合良好。11例患者通過隨診、電話等方式隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月 (平均15個(gè)月)。其中1例患者術(shù)后1年拍術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)X線片發(fā)現(xiàn)假體周圍骨質(zhì)丟失較多，給予對(duì)癥處理及用藥6個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)丟失加重現(xiàn)象；其他患者功能均恢復(fù)良好。未見結(jié)核復(fù)發(fā)，無髖關(guān)節(jié)翻修病例，患者預(yù)后基本滿意。Harris評(píng)分85～92分，平均評(píng)分88分。典型病例分期手術(shù)前后X光片見圖1。

3 討論

髖關(guān)節(jié)結(jié)核通常起病隱匿，多發(fā)于青中年患者，男多于女，單側(cè)發(fā)病者多見。研究表明[5]：骨關(guān)節(jié)結(jié)核如果能得到早期診斷和治療，90%～95%患者可以獲得治愈或接近正常的關(guān)節(jié)功能。隨著人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)及關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)的不斷改進(jìn)，手術(shù)病種逐漸擴(kuò)大，患者趨向年輕化，人工全髖關(guān)節(jié)置換能即刻緩解、消除關(guān)節(jié)疼痛，增加肢體活動(dòng)度。因此，多數(shù)國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為在徹底清除病灶的前提下，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核已成為一種可行的有效方法[6]。

結(jié)合本病的特點(diǎn)，本科采用分期手術(shù)治療晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核即I期髖關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)與Ⅱ期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相結(jié)合的治療方法。I期髖關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)的主要目的是徹底清除關(guān)節(jié)及其周圍的死骨及壞死組織，緩解關(guān)節(jié)疼痛，降低結(jié)核毒素對(duì)機(jī)體的毒副作用，促進(jìn)髖臼骨質(zhì)的修復(fù)，為Ⅱ期全髖關(guān)節(jié)置換做好準(zhǔn)備。而Ⅱ期全髖關(guān)節(jié)置換的主要目的是矯正畸形、恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。由于假體置入后不利于結(jié)核病變的控制，一旦復(fù)發(fā)，后期處理較為棘手。因此兩期手術(shù)相隔時(shí)間1年以上，并給予規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療以控制結(jié)核發(fā)展、防止結(jié)核復(fù)發(fā)。

髖關(guān)節(jié)結(jié)核屬于中醫(yī)學(xué) “附骨痰”、“流痰”、“骨癆”等范疇。《瘍科心得集》卷中記載：“附骨痰者，亦生于大腿之側(cè)骨上，為純陰無陽之證。小兒三歲五歲時(shí)先天不足，三陰虧損，又或因有所傷，致使氣不得升，血不得行，凝滯經(jīng)絡(luò)，隱隱徹痛，遂發(fā)此瘍。”導(dǎo)師王勇教授認(rèn)為本病多由于先天不足，或有所傷而致腎虧髂空，風(fēng)寒侵襲，痰濁凝滯，氣不得升，血不得行，凝滯經(jīng)絡(luò)，關(guān)節(jié)不利。據(jù)其病因病機(jī)擬方固本消痰湯治療本病，即以后天補(bǔ)先天，固本培元，溫經(jīng)化痰。方中人參、熟地黃、紫河車、鹿角膠等大補(bǔ)陰血以固本培元，益精養(yǎng)血；白芥子、肉桂、麻黃、炮姜等以散寒凝化痰滯；續(xù)斷、土鱉蟲、蘇木、三七等以活血通脈，促進(jìn)新骨生成；白術(shù)、茯苓健脾以祛濕化痰，使補(bǔ)而不膩；甘草調(diào)和諸藥，兼有化痰之效。諸藥合用既補(bǔ)腎精營血，又解陰凝寒痰，標(biāo)本兼治而奏陰破陽回固本培元、寒消痰化溫經(jīng)通脈之功，正好切中本病病機(jī)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究也證明這些藥物具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能而增強(qiáng)抗病能力，促進(jìn)受損血管重建和加速血液流變作用，能恢復(fù)骨折局部的血液循環(huán)，抑制結(jié)核菌，從而清除壞死組織和代謝產(chǎn)物，增加局部氧和營養(yǎng)物質(zhì)的供給，有利于骨原細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞，增加膜內(nèi)成骨，從而促進(jìn)新骨生成。

大量臨床與實(shí)驗(yàn)研究證明中西醫(yī)結(jié)合治療骨結(jié)核療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療，且具有不良反應(yīng)少、根治率高、費(fèi)用低等特點(diǎn)[7]。通過對(duì)本組病例治療后的隨訪，11例患者髖關(guān)節(jié)疼痛均有所減輕，關(guān)節(jié)功能均有不同程度改善。總而言之，分期手術(shù)治療可以清除病灶，解除患者的病痛，恢復(fù)患髖關(guān)節(jié)的功能。固本消痰湯治療針對(duì)病理本質(zhì)，能促進(jìn)結(jié)核病灶的吸收，改善患髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。因此對(duì)于晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者，通過全面的術(shù)前評(píng)估和系統(tǒng)的抗結(jié)核治療，分期手術(shù)結(jié)合固本消痰湯治療晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核是一種較安全和理想的手段。

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11 cases of end-stage hip tuberculosis treated with staged surgery and Guben Xiaotan Decoction

XIAO Qing-ming1,WANG Yong2,LI Dong-chun2,HU Yong2
(1.TCM University of Hunan,Changsha,Hunan 410007,China;2.Second Affiliated Hospital,TCM University of Hunan,Changsha,Hunan 410005,China)

end-stage hip tuberculosis;staged surgery;clearance of focal lesion;Guben Xiaotan Decoction;artificial hip replacement

R529.2

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2012.11.019.065.03

〔Absrract〕Objective To study the rapeutic efficacy of staged surgery and Guben Xiaotan Decoction for end-stage hip tuberculosis.Methods 11 cases of end-stage hip tuberculosis patients were treated with staged surgery and Guben Xiaotan Decoction.Harris Score was observed to evaluated pain and hip-joint mobility before and after treatment.Results With 6～24 months follow-up，10 cases had good functional recovery with no TB recurrence and resurgence,and the prognosis of patients was generally satisfied.The average of Harris Score was 88.Only 1 case was observed bone loss around artificial joint through X-ray after one year,but the phenomenon ceased after 6 months symptom-based treatments.Conclusion With the systematic anti-tuberculosis treatment and comprehensive preoperation assessment,staged surgery and Guben Xiaotan Decoction is a safe and ideal tratment for end-stage hip tuberculosis.

2012－05－19

肖清明（1986-），男，湖南衡陽人，碩士研究生，醫(yī)師，研究方向：骨與關(guān)節(jié)損傷。

*王 勇，男，教授，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail：wyys108@163.com。

（本文編輯 馬 薇）