城鄉大病醫保新政出臺

編者按：近年來，隨著全民醫保體系的初步建立，人民群眾看病就醫有了基本保障，但人民群眾對大病醫療費用負擔重的反映仍較強烈。國家發改委、衛生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監督管理委員會于2012年8月３0日正式公布了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（以下簡稱《意見》），目的就是要切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。最近，國務院醫改辦主任孫志剛就《意見》相關內容進行了解讀。敬請關注——

個人不需再繳費

大病保險是全民醫保體系中新設計的一類補充保險。《意見》明確，大病保險的保障對象是城鎮居民醫保、新農合的參保人，所需要的資金從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出，不再額外增加參保群眾個人繳費負擔。《意見》指出，各地結合當地經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用的情況、基本醫療保險補償水平以及大病保險保障水平等因素精細測算，科學合理確定大病保險的籌資標準。按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高。

城鄉居民大病保險保障的“大病”具體指的是什么？報銷范圍是什么？國家發展改革委副主任、國務院醫改辦公室主任孫志剛指出，文件沒有簡單地按照病種區分大病，而是根據患大病發生高額醫療費用與城鄉居民經濟負擔能力對比進行判定。大病保險報銷不再局限于政策范圍內，只要是大病患者在基本醫保報銷后仍需個人負擔的合理醫療費用，就將再給予報銷50%以上。

大病保險可以保哪些病

孫志剛指出：什么是“大病”？我國的制度參考了世界衛生組織關于家庭“災難性醫療支出”的定義，即：一個家庭強制性醫療支出大于或等于扣除基本生活費（食品支出）后家庭剩余收入的40%。如果出現家庭災難性醫療支出，這個家庭就會因病致貧返貧。換算成國內相應統計指標，按2011年的數據計算，對城鎮居民而言，大體相當于城鎮居民年人均可支配收入；對農民而言，大體相當于農村居民年人均純收入的水平。也就是說，當城鎮居民、農民當年個人負擔的醫療費用分別達到當地城鎮居民年人均可支配收入、農民年人均純收入時，就會發生災難性的醫療支出，就可能導致因病致貧返貧。此時，大病保險制度就發揮作用，對城鄉居民的高額醫療費用進行合理的報銷。

國務院醫改辦副主任徐善長在接受記者訪談時也提到：大病保險制度所指的大病“不是一個醫學上病種的概念”。

大病保險具體能報銷多少

2011年，城鎮居民醫保、新農合政策范圍內住院費用報銷比例已達到70%左右。所有統籌地區城鎮居民醫保、新農合統籌基金，實際最高支付限額全國平均已分別達到13萬元、7.98萬元。那么，在70%的基礎上，大病保險制度還能報銷多少？

孫志剛說，大病保險的報銷比例是，大病患者在基本醫保報銷后仍需個人負擔的合理醫療費用，再給予實際報銷50%以上，而且，對醫療費用實行分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例也要越高。也就是說，城鎮居民醫保、新農合先在政策范圍內報銷約70%，剩余自付費用再由大病保險實際報銷最少50%。

對具體的籌資額度或比例，文件沒有作出具體規定。孫志剛指出，主要是考慮各地經濟發展、居民收入和醫療費用水平差別很大，同時，根據1億人群樣本數測算，不同地方，做好城鄉居民大病保障與需要的籌資標準也有很大的差距。因此，國家層面對具體籌資標準不作統一規定，由各地結合實際，進行科學測算后合理確定。

“這里需要強調的是，各地在測算時不能簡單化，要根據前三年至少前一年大病高額醫療費用的發生情況、基本醫保報銷的情況、大病保險的目標水平，以及籌資能力等綜合因素，進行精細測算，多方案對比，合理確定。”孫志剛說。

按照全國平均報銷水平，記者大致算了一筆賬。比如，一個參保的城鎮居民患大病，共花了10萬元，假定政策范圍內費用為8萬元，報銷了約70%，共5.6萬元。剩余4.4萬元，超過了當年年人均可支配收入，因此至少可以再報銷50%，達到2.2萬元左右，加起來共報銷7.8萬元，參保患者個人自付2.2萬元，實際報銷比例就可以達到78%。

非政策范圍內用藥可以報銷嗎

大病用的很多藥都是非醫保目錄內的，是否可以報銷？

孫志剛指出：“大病保險報銷不再局限于政策范圍內，而是大病患者在基本醫保報銷后仍需個人負擔的合理醫療費用，再給予報銷50%以上。”

也就是說，非醫保報銷目錄內的藥品、治療項目等，只要是合規的費用，都可以報銷。但具體哪些是合規費用，《意見》作為指導性文件，沒有作出具體規定，主要原因是各地情況差異大。徐善長說：“這次出臺的大病保險文件，是一個原則性的指導文件，在許多方面沒有設定全國統一的標準和比例，比如，籌資標準、合規醫療費用、高額醫療費用等的界定，都由地方政府來確定。”

對于患大病的民政救助對象，民政部副部長竇玉沛表示，做好資助參保參合工作，將重特大疾病醫療救助和大病保險有機結合，最大限度提高困難群眾醫療保障水平，加快推進“一站式”即時結算機制建設，力爭年底前覆蓋60%以上的縣（市、區）。

（本刊編輯部）

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按照國務院醫改辦對東、中、西部1億個樣本數的統計和測算，大病發生的概率大概在千分之二到千分之四，按照城鎮居民和新農合參保（合）人數測算，全國大概是200萬～400萬人。