妊娠滋養細胞腫瘤誤診2例

[摘要] 在妊娠滋養細胞腫瘤中，浸蝕性葡萄胎、絨癌較易診斷，而胎盤部位滋養細胞腫瘤臨床缺乏特異性，B超影像及試驗室檢查也無特征性表現，而正確的早期診斷以及采取適當的綜合治療又是影響預后的關鍵。本文就作者所遇的誤診為子宮玻璃樣變性及宮外孕的2例臨床資料進行回顧性分析，認為胎盤部位滋養細胞腫瘤經手術后組織病檢是診斷的金標準，而絨癌在不易獲得病理資料時有過正常分娩，雖無葡萄胎病史，排除了可疑妊娠后，血β-HCG倍數增高，即應作出診斷，及早實施治療，可提高預后。

[關鍵詞] 胎盤部位滋養細胞腫瘤；絨毛膜癌；誤診

[中圖分類號] R737.33 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2012）22-0129-01

妊娠滋養細胞腫瘤發病率低，是臨床上少見的病理類型，多以陰道不規則少量淋漓流血就診，B超影像和試驗室檢查無特征性表現，臨床醫生易誤診為子宮肌瘤、異位妊娠、內膜增生過長等常見多發病。本文回顧分析2例患者的臨床資料及誤診原因，復習相關文獻，旨在提高對本病認識，從而正確及時地作出診斷及治療，改善患者預后。

1 病例資料

例1，患者35歲，女，已婚，職業務農，陰道少許不規則出血51 d就診。患者13歲初潮，月經周期28～30 d，經期3～5 d，有輕度痛經，有少許血塊，月經量中，已順產一子一女，6個月前人工流產1次，未帶節育環。體檢：一般情況好，全身皮膚黏膜無出血點，未觸及全身淺表淋巴結，外陰經產型，陰道四壁黏膜色澤正常，宮頸光滑、宮口少許暗紅色血液流出、無臭、未見異常組織，子宮水平位約9 cm×6 cm×6 cm ，于宮底處似可觸及直徑約5 cm實性包塊、質軟、無壓痛，雙側附件區未觸及包塊、無壓痛。尿HCG陰性，B超子宮腺肌瘤變性，宮頸刮片細胞病檢未發現異常細胞。診斷：子宮腺肌瘤玻璃樣變性可能。經口服止血藥治療，出血減少，停藥后又再發，故決定手術切除子宮。于2005年12月1日入院，X線胸片、心電圖、肝腎功血尿常規檢查正常。于2005年12月4日在腰硬聯合麻醉下，行腹式子宮次全切除術。術中探查見雙側附件正常，子宮約9 cm×6 cm×6 cm，子宮漿膜完整光滑，子宮質軟于宮底肌壁觸及直徑約5cm之實性包塊、質軟，術中診斷子宮肌瘤玻璃樣變性可能，故行子宮次全切除術。組織送病理檢查：胎盤部位滋養細胞腫瘤（支持良性型），建議進一步觀察。術后監測血β-HCG正常，住院7 d出院，隨訪6年無轉移征象。誤診原因：①良性病程經過；②B超見肌壁間占位，回聲無特征性，邊界不清。

例2，患者28歲，女，已婚，順產2胎，末次產后9個月，宮內帶環6個月，因停經46 d，陰道少許出血10 d就診。平素月經周期26～28 d，經期5 d，無明顯惡心嘔吐癥狀，時有下腹不適約2個月，近10 d無加重，平素白帶量中、色白、無臭。檢查：一般情況好，血壓90/60 mm Hg。脈搏82次/min，全腹軟、左下腹壓痛（+）、反跳痛（±）、移動性濁音（-），外陰經產型、陰道四壁未見異常結節，宮頸Ⅰ度糜爛，宮口少許暗紅色出血、無臭、未見異常組織，子宮水平位約8.5 cm×5 cm×4 cm，質軟、壓痛（-）、左側附件粗厚壓痛（+）、反跳痛（±），似可觸及直徑約3 cm之條索狀包塊，B超：①宮內節育環位置正；②左側宮外孕聲像（請結合臨床），尿HCG（+）。診斷：①宮內帶環；②左側輸卵管妊娠（未破裂型）可能。2006年7月2日入院。入院后行后穹隆穿刺，未抽出不凝血。行剖腹探查及輸卵管結扎術。術中見：盆腔少量淡黃色積液，色清，子宮及右側附件外觀正常，左側輸卵管增粗充血，外1/3段直徑約3 cm、與左側卵巢盆底粘連、傘端包裹、無破口出血，左側卵巢約3 cm×2 cm×1 cm。切除左側輸卵管，同時行右側輸卵管結扎術。術后組織病檢：左側輸卵管積水，左側輸卵管炎。術后1周查尿HCG（+），再一次陰道B超檢查：宮腔內、宮頸、宮壁、宮角均未探及妊娠囊，術后1周查血β-HCG 1 713 IU/L，術后2周查血β-HCG 2 759 IU/L，X線胸片肺腦CT檢查未見陽性病灶，肝臟B超陰性，修正診斷為絨毛膜癌。因患者拒絕診刮病檢，隨轉上級醫院，用甲氨喋呤（MTX）化療3個療程。隨訪至今5年半未復發。

誤診原因：①患者宮內帶環，有停經史，陰道少許出血，有左下腹疼痛癥狀，B超報左側宮外孕聲像，尿HCG陽性，易誤診為常見異位妊娠。②臨床上多見絨癌絕大多數發生在葡萄胎刮宮后。本例發生在正常妊娠后，術后β-HCG持續升高方考慮診斷。

2 討論

妊娠滋養細胞腫瘤主要見于育齡婦女，也有少數發生于絕經后[1]，分胎盤部位滋養細胞腫瘤、絨癌、浸蝕性葡萄胎等，前者僅有約5%病例有葡萄胎史，距前次妊娠的時間數月至數年。本病臨床表現缺乏特異性，多表現為閉經或陰道不規則少量淋漓流血，雖有大量陰道流血致失血性休克的報道，但為數極少[2]，故不易引起醫生警覺及患者重視，易誤診為異位妊娠、子宮肌瘤、內膜增生過長等而導致治療偏差。本組2例均因此原因而誤診為子宮肌瘤及宮外孕，前者術后病檢確診，后者術后β-HCG倍數增高，經各項檢查排除其他疾病，化療后好轉得以診斷。

輔助檢查：①血β-HCG：胎盤部位滋養細胞腫瘤血β-HCG僅約1/3～1/2患者升高，通常低于3 000 IU/L，其水平往往與腫瘤負荷不成比例，亦有少數患者為陰性[2]，故不能作為診斷及治療的指標。正常婦女足月產后9d，流產后25d，葡萄胎排出后1個月內血β-HCG恢復正常，超出上述時間，或者陰性后又陽性，滴度逐漸升高，應考慮絨癌可能[3]，本資料第2例經治療后滴度逐漸降低，提示血β-HCG水平可能間接預示患者的預后，可作為絨癌治療中療效及隨訪監測的一個手段。②超聲檢查：B超因安全、費用低，可重復性好，臨床普遍使用。在妊娠滋養細胞腫瘤診斷中可以發現子宮肌層或宮腔內實質性或混合性，界限清晰或不清，血供豐富的腫塊，對早期較小病灶不易撿出，在腫瘤分型，妊娠滋養細胞腫瘤和子宮肌瘤玻璃樣變性的鑒別上也比較困難，必須結合其它資料分析。CT或MRI也只能了解病灶浸潤范圍以及發現遠處轉移灶，在早期診斷，分型鑒別上幫助不大。③病檢資料應是診斷本病的可靠依據 ，可通過診刮、宮腔鏡取材。病灶小時極易遺漏，對于血供相對豐富的病灶或浸潤肌層較深的病灶可能導致大出血或子宮穿孔而引起腫瘤擴散，應慎重選擇。本文第2例因病人拒絕，未做此檢查，而是依據病變演變過程，結合β-HCG作出診斷。總之，臨床醫生要綜合考慮患者的年齡，前次妊娠的性質，血清β-HCG水平，B超影像，爭取病理檢查來確定診斷。通過對2例患者臨床資料的回顧性分析，結合文獻復習，希望能提高婦產科醫師對本病的認識，增強警惕性，避免誤診、誤治。

[參考文獻]

[1] 樂杰.婦產科學[M ].北京:人民衛生出版社，2004:323.

[2] 李桂玲.胎盤部位滋養細胞腫瘤7例回顧分析[J].中華婦產科雜志.2007，23(3)175

[3] 李家福.絨毛膜癌[M].//王淑貞.實用婦產科學，北京:人民衛生出版社.1990:742-745.

（收稿日期：2012-05-24）