標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合EMS第四代碎石系統(tǒng)治療結(jié)石性膿腎35例觀察

【摘要】 目的 探討標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合EMS第四代碎石系統(tǒng)治療結(jié)石性膿腎的安全性與效果。方法 2009年1月至2011年8月，共有35例結(jié)石性膿腎患者在本院行標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合EMS第四代碎石系統(tǒng)治療結(jié)石性膿腎，對其臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 35例均一期成功建立皮腎通道，且均為單通道碎石。結(jié)石清除率為94.3%。所有患者未輸血，且無嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后35例均獲得隨訪。患腎功能恢復(fù)或部分恢復(fù)31例，患腎萎縮4例，無患腎切除病例。結(jié)論 采用標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合EMS第四代碎石系統(tǒng)治療結(jié)石性膿腎安全有效。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)石；膿腎；經(jīng)皮腎鏡

結(jié)石常合并腎內(nèi)感染，嚴(yán)重的感染可以發(fā)展成膿腎，膿腎是腎實質(zhì)的化膿性炎癥，對腎臟有極大的破壞作用，如不及時處理，將對患腎功能產(chǎn)生嚴(yán)重損害，甚至整個腎臟功能喪失，最后不得不行患腎切除術(shù)，對結(jié)石性膿腎的治療目前仍存在一定的爭議，盡管眾多學(xué)者已認(rèn)可經(jīng)皮腎鏡術(shù)的作用，但對于是否一期治療腎積膿和結(jié)石以及選擇通道大小仍未達成一致意見。2009年1月至2011年8月，本院收治結(jié)石性膿腎35例，均采用標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（（PCNL）一期治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下：1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組35例，男18例，女17例。左側(cè)21例，右側(cè)14例。年齡20-74歲，平均41.6歲。病程3天-8年，平均5個月。既往有尿石癥史伴發(fā)熱病史者12例，合并糖尿病者9例，貧血史3例。患者均有不同程度腰腹痛，有腎絞痛者23例，曾有肉眼血尿8例，發(fā)熱18例，體溫波動于37.5℃-40.5°C。患腎區(qū)明顯叩擊痛或壓痛26例。尿常規(guī)WBC：(+)-(++++)/HP25例。曾行ESWL術(shù)6例。術(shù)前均行彩超、CT及IVU檢查，彩超檢查均提示患腎有不同程度的積水，集合系統(tǒng)分離1.5-6cm，集合系統(tǒng)分離平均約為3.2cm。彩超檢查腎內(nèi)積水混濁，有漂浮光點12例。IVU均提示患腎顯影延遲或不顯影。CT檢查15例報告提示為膿腎。IVU及彩超、CT檢查示腎盂結(jié)石20例，輸尿管上段結(jié)石15例。入院時尿常規(guī)培養(yǎng)有菌生長18例，其中為大腸埃希氏菌11例，金黃色葡萄球菌3例，銅綠假單胞菌2例，肺炎克雷伯菌1例，變形桿菌1例。其余患者常規(guī)尿培養(yǎng)無菌生長。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均常規(guī)使用抗生素１-5天，術(shù)前、術(shù)中均給予抗生素治療，術(shù)中根據(jù)情況給予地塞米松10mg靜脈注射。采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，成功后先取截石位，膀胱鏡下行患側(cè)輸尿管逆行留置F5輸尿管導(dǎo)管，以18F雙腔氣囊導(dǎo)尿管引流膀胱并固定輸尿管導(dǎo)管。改俯臥位，腎區(qū)及踝關(guān)節(jié)墊軟枕，在彩超引導(dǎo)下，選擇肩胛下角線至腋后線范圍11肋間或12肋下作為穿刺點，以18G穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，有落空感、觸碰結(jié)石的摩擦感或者拔出針芯有見有尿液或膿性液體溢出后置入穿刺導(dǎo)絲，退出穿刺針，切開穿刺點皮膚約0.8cm，置入筋膜擴張器從F8開始擴張至F16。留置F18Peel-away軟鞘，換用金屬同軸擴張器依次擴張通道至F21。再置人F24腎鏡短鞘，取出金屬套疊擴張器，建立經(jīng)皮腎鏡標(biāo)準(zhǔn)通道。置人Fr20.5腎鏡，尋找結(jié)石。采用EMS第四代超聲彈道碎石清石系統(tǒng)，先用超聲吸附裝置清理膿液、膿苔，并在低壓或無壓力的狀況下行超聲聯(lián)合彈道碎石和清石，順行放置雙J管和腎造瘺管。術(shù)后(3-7)天常規(guī)復(fù)查彩超或KUB平片，未見較大結(jié)石殘留后可拔除腎造瘺管，若殘留結(jié)石較大則術(shù)后1周左右沿經(jīng)皮瘺道行二次碎石，術(shù)后(2-4)周拔除雙J管。2 結(jié) 果

本組35例均一期成功建立皮腎通道，且均為單通道碎石。術(shù)中見穿刺液混濁21例，可見膿性液體或伴有膿苔14例。穿刺液送培養(yǎng)，術(shù)后根據(jù)藥敏試驗選用抗生素。結(jié)石全部取凈(KUB上看不到殘石或殘石最長徑<4mm)33例(占94.3%)，腎殘留碎石2例，其中1例經(jīng)ESWL治療后結(jié)石排出，1例在術(shù)后9天重新建立工作通道取盡結(jié)石。所有患者均未輸血，且無嚴(yán)重出血、菌血癥、膿毒血癥、感染性休克、鄰近器官損傷等并發(fā)癥。術(shù)后25例均獲得隨訪，隨訪時間4個月-2年。IVU檢查提示患腎功能恢復(fù)或部分恢復(fù)31例，患腎萎縮4例，無患腎切除病例。3 討 論

膿腎可在腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎盂腎炎、腎積水等疾病基礎(chǔ)上并發(fā)化膿性感染而形成，其中結(jié)石性膿腎最為多見。主要的病理變化是可導(dǎo)致腎實質(zhì)的化膿性破壞，致使患腎功能喪失，嚴(yán)重者細菌及毒素入血可致全身感染。致病菌以大腸桿菌多見，其中并發(fā)糖尿病或貧血的上尿路結(jié)石者容易并發(fā)膿腎，本組為34.3%。當(dāng)前，泌尿系結(jié)石仍為泌尿外科常見病，結(jié)石性膿腎的發(fā)病率相對較高，宜引起重視，以達到早期診斷和治療。結(jié)石梗阻性膿腎主要治療目的是去除結(jié)石、解除梗阻，最大限度保留、恢復(fù)腎功能［1，2］。

既往膿腎治療大多采用早期切除，腎切除術(shù)是結(jié)石性膿腎的以往主要治療方法，國內(nèi)報道膿腎切除率達45%-87%，近年來，隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，抗生素的不斷更新，更重要的是經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)應(yīng)用，結(jié)石性膿腎的手術(shù)并發(fā)癥明顯減少，致死率明顯降低，患腎切除率明顯降低［3］。隨著經(jīng)驗的積累和設(shè)備器械的改進，我們目前傾向于一期處理結(jié)石和腎積膿，治療目標(biāo)是引流和清石，盡可能取凈結(jié)石，留置腎造瘺管和雙J管。效果好，并發(fā)癥低，縮短了住院時間和治療費用，患者留置腎造瘺管的不便也相應(yīng)減少。但對于鹿角形腎結(jié)石、孤立腎結(jié)石或合并腎功能不全者則不強求一期取盡結(jié)石，而仍以通暢引流為第一原則。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合EMS第四代碎石系統(tǒng)治療結(jié)石性膿腎具有安全、微創(chuàng)、高效、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻

［1］ 門曉煒，黃興，王銳，等.經(jīng)皮腎鏡超聲碎石彈道碎石清石系統(tǒng)一期治療結(jié)石梗阻性膿腎［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2009，3(6)：516-518.

［2］ 譚公祥，余明主，曾小明.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡彈道超聲治療結(jié)石性膿腎.江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，49(1)：104-106.

［3］ 阮元鋒，章慶華，李海成，等.保腎手術(shù)治療結(jié)石性膿腎的價值［J］.中華泌尿外科雜志，2003，10：673-674.