200例腎實質切開取石手術體會

【摘要】 目的 探討腎實質切開取石中的腎功能保護。方法 采用術中不阻斷腎蒂，腎切開取石過程中采取擠壓及全層一次縫合的方法，完成200例。結果 200例均順利完成，術中出血不多，術后復查腎功能無變化。結論 該技術操作簡單，出血少，適用于基層醫院開展。

【關鍵詞】 腎實質切開取石；腎缺血；腎功能

腎結石是泌尿外科常見病。目前經皮腎鏡碎石術是比較流行的微創治療方式。但在基層醫院由于設備及技術限制，大部分不能獨立開展。腎實質切開取石仍是基層醫院的主要手術方式。腎實質切開取石存在兩個關鍵：1.出血量的控制；2.腎功能的保護。我院自行設計了一種手術方式，術中不阻斷腎蒂，而且操作簡單，術中出血不多，術后無腎功能損害，效果良好。總結我院1996-2010年來適使用該技術做的200例手術，報告如下：1 一般資料

200例腎結石，其中腎盂結石120例（均為腎內型腎盂），腎盞結石50例，腎盂合并腎盞結石30例。單發結石160例，多發結石40例。男性120例，女性80例。年齡28-62歲，平均47歲。結石大小2.0-6.5厘米，平均3.5厘米。2 手術方法

患者取12肋或11肋間切口，常規顯露腎臟，腎臟切口選擇遵循下述原則：①盡量在腎無血管區；②選擇距結石最近的地方；③選擇腎皮質最薄的區域。在切開前用注射器試穿以確定結石位置，之后電刀由淺漸深緩慢分層切開1-1.5厘米。如果由于出血電刀無法操作，可用刀向結石方向切開深層的腎皮質，至觸到結石。操作手伸進食指分離結石周圍。由于食指對腎切口的壓迫，在分離結石時，腎切口并無出血。如果結石較大或成鹿角形狀，手指分離結石困難，可向結石長軸遠端延長腎切口。食指繼續分離結石，切口余部用紗條填塞壓迫止血。將結石大部分分開后用止血鉗或取石鉗適當力量夾住結石，注意此時力量不要過大，防止將結石夾碎，先向四周搖晃結石，之后取出。在取石過程中若有出血，不必處理，只管專心取石。取出結石后，用導尿管沖洗殘腔，沖洗過程中，用手將腎切口兩緣向中間擠壓以減少出血。不必安放雙J管，1號可吸收線8字全層縫合腎臟切口，一層即可。常規關閉切口。3 結 果

手術時間90-120分鐘，平均110分鐘。出血量50-300毫升，平均150毫升。術后血尿時間1-4天，平均2天，均無輸血。腎功能復查較術前無變化，無尿漏發生。結石殘留3例，占1.5%。4 分析討論

按傳統方法，腎實質切開取石過程中需阻斷腎蒂，同時還需在腎周置冰屑，這樣既操作復雜，而且術后都有不同程度的腎損害［1］。如果時間操作較長，中途還需放松腎蒂阻斷，這樣出血量也并不少［2］。本操作簡單，術中無腎缺血發生，不用阻斷腎蒂及腎切口一次性縫合，又明顯縮短了手術時間，有明顯的優越性。

腎結石是尿石癥的一種，多在炎熱的夏天形成。因為夏天大量出汗，甚至體內脫水，使排尿減少，再加之夏季暴露于陽光下時間長，紫外線照射皮膚有助于體內維生素D和維生素A合成增多。維生素D和維生素A可促進小腸吸收鈣離子，尿液中排泄鈣增多，尿內結石物質易產生結晶核，從而形成結石。冬季天氣寒冷，人的尿量增多，已形成的小結石被尿液沖刷，向下移動，此時引起腎絞痛癥狀。所以，腎結石常為“夏季形成冬季發病”。腎結石多數位于腎盂腎盞內［1］，腎實質結石少見。平片顯示腎區有單個或多個圓形、卵圓形或鈍三角形致密影，密度高而均勻。邊緣多光滑，但也有不光滑呈桑椹狀。在腎盂腎盞內的小結石可隨體位而移動，較大結石其形態與所在腔道形態一致，可表現為典型的鹿角形或珊瑚形。有時結石可充滿整個腎盂腎盞而類似腎盂造影的表現。側位觀，腎結石大多與脊柱相重迭。腎盂造影可顯示結石的確切部位，了解腎盂積水和腎功能情況。造影還能發現少數平片不能發現的陰性結石，表現為邊緣光滑的充盈缺損。陽性結石的密度與造影劑相近，易被遮蓋，可造成漏診或誤診，故診斷時一定要與平片對照。臨床表現個別差異很大，決定于結石的病因、成份、大小、數目、位置、活動度、有無梗阻感染以及腎實質病理損害的程度。輕者可以完全沒有癥狀，嚴重的可發生無尿、腎功能衰竭而死亡［2］。

傳統方法大多使用手術治療是治療感染性腎結石的重要措施，應勸病人盡早手術。但手術治療是有其適應癥的，術后結石復發率高，甚至失去腎功能。而從2003年，微創治療開始興起，可以讓患者行微創經皮腎穿刺鈥激光碎石技術治療，先進行氣管插管全麻，患者取截石位，行患側輸尿管逆行插管，然后取平俯臥位，術中采用B超定位，如腎積水明顯可不定位，選擇第十一、十二肋間向下、中盞穿刺，使輸尿管鏡順利到達腎盂輸尿管連接部（UPJ）。以18號腎穿刺針穿刺，穿刺成功后，導入斑馬導絲，以F8筋膜擴張器開始，擴張至F14或F16，推入Peel-away塑料薄鞘，建立經皮腎取石通道。以STORZ F9輸尿管硬鏡經通道進入腎集合系統，找到結石后，以鈥激光擊碎大的結石，將碎石從經皮腎通道的Peel-away塑料薄鞘，用高壓灌注沖洗和鉗夾方法將結石取盡。5 結 論

本組病例結果顯示，該技術有以下優點：①操作簡單，易于掌握；②術中無腎缺血，不影響腎功能；③手術中出血量與傳統方法比不增加；④手術時間少于傳統手術；⑤適于在基層醫院開展。

參考文獻

［1］ 阮紹昆，楊金校，陳群陽.低溫阻斷腎動靜脈在腎實質切開取石術中的應用［Ｊ］.臨床泌尿外科雜志，２００１，１６（８）：４８３－４８４.

［2］ 張洪波，張立華，王繼征.低溫阻斷腎蒂配合肌苷應用用于復雜腎臟手術２６例分析［Ｊ］.中國誤診學雜志，２００８，８（５）：２９６８.