急診護理記錄單的持續改進與臨床應用

【摘要】 目的 改進原來的搶救記錄單，減輕急診護士書寫壓力，避免重復書寫，縮短書寫時間，規范護理文書，保證書寫的及時性、準確性、連續性、完整性，可應對舉證責任倒置。方法 ①回顧2011年6月至12月的352份搶救病歷（含醫生和護士的院前、院內記錄），發現其中出現的主要問題有：漏記重要病情資料，重復記錄，記錄不及時、不完整，用語不規范，院前與院內交接時間銜接不緊密。②召集全科護士進行討論，集思廣益。③查閱相關文件、護理文書管理規范。經過科主任、護理部、法律顧問的審修，最后設計出以選擇式、填空式的表格式院前急救單、急診搶救單。結果 通過對新、舊護理記錄單使用的對比，新記錄單所需記錄時間較舊護理記錄所需時間縮短50%，新記錄單更規范，漏記情況明顯減少，記錄病情、處理措施更及時準確。結論 此記錄單系統、全面、直觀，方便使用，可減輕護士書寫壓力，促進護理文書的規范化管理，提高急救護理質量。

【關鍵詞】 急救；護理記錄單；改進；效果