足趾復合組織瓣游離移植修復指腹完整或部分完整的末節缺損

近年來，隨著手外傷的增多，手指末節組織缺損時有發生，若直接縮短縫合，影響患指的功能及外形，特別是對于指腹完整或部分完整的末節缺損，沒有保留住有感覺的指腹，非常可惜。利用足趾的復合組織移植修復該類手指的缺損，能使患者擁有良好的手指外形、功能及感覺。

1 材料和方法

1.1臨床資料：本組共10例，男性6例，女性4例，年齡20～40歲，平均29.3歲。致傷原因：6例為機器絞傷，2例為電鋸傷，2例為壓面機傷，均急診修復。損傷部位：末節橈側半或者尺側半皮膚軟組織缺損并骨缺損6例，末節指背皮膚軟組織及骨質缺損4例。足部供區：均為第二足趾，根據缺損范圍及缺損情況設計皮瓣。

1.2 手術方法

1.2.1 受區清創：徹底清創，切除壞死組織及無血運的指骨，保護傷指殘留指腹的供血動脈及神經，于手指近節掌側及掌骨頭間做切口，顯露指固有動脈及掌骨頭間靜脈以備吻合血管用。依手指缺損的大小設計布樣。對于有甲床缺損且有末節指骨骨折、需要移植甲床的，可保留指間關節去除骨折遠端指骨，設計皮瓣時可攜帶末節趾骨以減少剝離甲床造成的損傷。

1.2.2 手術設計：傷指殘留指腹的供血動脈若為單條，則擬縫合另一側指固有動脈，若殘留指腹的供血動脈為雙條，則擬吻合優勢側動脈。根據布樣及擬吻合的動脈選擇足趾及設計皮瓣。若合并有肌腱缺損的，需帶足趾肌腱。

1.2.3 切取足趾復合組織瓣：常規切取皮瓣，在切取的過程中注意保護趾動脈（第一跖背動脈）、趾背靜脈，對于末節缺損，所需的皮瓣面積多較小，所帶的靜脈往往較細小，切取皮瓣時首先要找到趾背靜脈且務必做好保護。

1.2.4 缺損修復：將足趾復合組織瓣移植到手指，首先處理骨及關節，手指的關節若完好，要盡量保留以期最大限度的恢復手指的功能及外形，根據指骨與趾骨的粗細用咬骨鉗及骨銼適當修整使二者匹配，用克氏針固定。修復肌腱，有肌腱損傷的應予以修復。然后，將復合組織瓣與創緣固定。血管神經吻合：趾動脈-指動脈，趾背靜脈-掌骨頭間靜脈，趾神經-指神經，重建血循環后無菌紗布包扎，術后予以抗凝、抗血栓及預防感染治療。

2 結果

10例患者均Ⅰ期存活，供、受區傷口均Ⅰ期愈合，隨訪時間為6個月～1年。手指外形基本恢復，指甲生長較好，指腹無明顯瘢痕、外觀飽滿，感覺好。患者對外形較滿意，供區創面愈合好，無痛性瘢痕形成，行走功能完全正常。

3 典型病例

某男，32歲，機器絞傷致右示指末節皮膚、軟組織及骨部分缺損，殘留尺側半指腹（見圖1），尺側指固有動脈及神經延續性存在，末節指骨基底骨折。采用同側第二足趾復合組織瓣修復（皮瓣設計見圖2、3），術中去除末節骨折遠端的指骨，保留遠指間關節，吻合橈側指固有動脈及神經，重建血循環（見圖4），供足外形影響不大（見圖5），術后6個月時隨訪，外形及功能恢復滿意（見圖6、7）。

4 討論

手指末節的損傷在手外傷中較為常見，幾乎占手外科的1/3，包括切割、擠壓、挫裂、離斷等[1]。手指末節的主要功能是與拇指相對，完成捏持這一精細動作，同時具有豐富的神經分布，是一個高度分化的感覺器官，末節的功能能否充分發揮取決于末節的兩個重要組織-指腹和甲床，修復末節損傷的主要目的也正在于此。手指末節指腹乳頭層內存在十分豐富的神經末梢與多種神經感受器，因此，觸覺十分靈敏并有良好的實體感，對于完成精細動作是不可缺少的。指神經一旦損傷，即使修復非常理想，術后恢復也很滿意，感覺功能也很難恢復到原來的正常水平[2-3]。因此，對于指腹完好或部分完好的病例，應盡可能的保留殘留的指腹，以保留手指末節的感覺功能。

手指末節的修復方式多種多樣，包括皮瓣移植、游離植皮、縮短縫合、足趾復合組織移植等[4]，這些修復方式各有各的優缺點，修復的基本要求是耐摩擦，盡可能的恢復感覺。修復末節的皮瓣以手局部的皮瓣質量為好，盡量不用腹部皮瓣，后者在耐寒、耐磨等方面還不如直接縮短縫合的效果好，對于體力勞動者且經濟比較困難，縮短縫合不失為一種簡單有效的方式。游離植皮僅適用于沒有骨外露的創面。采用足趾復合組織瓣游離移植能最大限度的恢復患者的外形及功能[5]。顯微外科的發展，使手指再造技術日臻成熟，吻合血管、神經在技術上已不是難題，由于足趾與手指皮膚質地、組織結構相似，應用游離足趾復合組織移植修復手指的部分缺損，能使手指外形功能幾乎相同，幾乎可做到“缺什么補什么，缺多少補多少”的程度[6-7]。本文中報道的病例，術后半年復查時，外形及屈曲輻度與正常手指相近，痛溫覺恢復好，但皮瓣部分的兩點分辨覺與正常手指有差異，殘留指腹感覺正常。

對于末節缺損，我們主張急診修復，既減輕患者手術的痛苦，也節省經濟費用，同時能充分利用受區殘存的組織，設計皮瓣時要根據缺損大小和組織精確測量，使其縫合后能相互嵌插，粗細逐漸移行，使再造指外形均勻、美觀。足趾的選擇是根據受區擬縫合血管來定，若殘存指腹兩側指動脈均完好，則縫合優勢側動脈，若只有一側動脈供血，則縫合另一側動脈。本手術成功的關鍵在于血管吻合，在縫合血管前，要使受區血管有噴射性出血。靜脈的皮下隧道要夠寬松，防止卡壓。對于每一例末節缺損，必須充分考慮損傷的具體手指、手指不同缺損程度、患者對手術的要求、功能恢復與外形改善的可能性、患者的職業背景，以盡量恢復患指的外形、功能、感覺且不影響足部功能為原則，制定合理的手術方案，進行縝密的手術設計、精心的手術操作，可以獲得一個外形美觀、功能滿意的手指。

[參考文獻]

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[收稿日期]2012-11-13 [修回日期]2013-02-19

編輯/張惠娟