頑固性尋常型銀屑病的中西醫治療現狀

銀屑病是一種臨床常見的慢性皮膚病，以尋常型銀屑病最為常見。皮損易于復發，可發生于全身各處，多見于頭皮及四肢伸側，亦可累及顏面，有損形象，影響患者社交及外出活動，尤其是部分患者皮損頑固難愈、經多種治療仍療效欠佳，最終發展為“頑固性”的尋常型銀屑病，給患者長期帶來較大的心理及經濟負擔。筆者檢索了CNKI中國知網、萬方數據和PubMed， Wiley-Blackwell， Science Direct， EBSCO數據庫近10年來有關“頑固性”尋常型銀屑病的報道。中文文獻檢索詞為尋常型、頑固、難治并含銀屑病，西文文獻為尋常型、recalcitrant（頑固的）并含psoriasis（銀屑病），不包括膿皰型、關節型、紅皮病型等其他類型銀屑病的臨床報道。報道中患者病程從6個月至50余年不等；PASI評分從6.5分至30分不等；疾病嚴重程度從輕度至重度不等。雖然報道中頑固性尋常型銀屑病的病程、PASI評分、皮損受累面積、疾病嚴重程度差別較大，但多數報道均提到對既往系統治療或其他治療療效不佳。為今后尋求更加有效的治療方法，本文就近10年來中西醫治療頑固性尋常型銀屑病的現狀綜述如下。

1 中醫治療頑固性尋常型銀屑病的研究現狀

對于頑固性尋常型銀屑病的診斷標準，臨床報道中不盡相同，尚無統一結論。其中為嘗試初步制定頑固性尋常型銀屑病的診斷標準，中西醫結合學會皮膚性病專業委員會部分委員、中華中醫藥學會皮膚科分會部分專家和首都醫科大學附屬北京中醫醫院皮膚科臨床醫師曾經過兩次問卷調查和四次論證，初步制定了頑固性尋常型銀屑病的診斷標準為：符合西醫尋常型銀屑病的診斷，且皮損持續2年，皮損面積>體表面積10%，經過2種及2種以上常規治療方法無明顯效果，疾病對最小不良反應的治療措施效果不佳[1]。以上標準僅代表部分專家、醫師的意見，尚需臨床和科研的進一步檢驗并完善。

目前報道的中醫辨治頑固性尋常型銀屑病的思路主要從氣虛血瘀、外寒郁熱和肝郁脾虛等方面考慮。周歧鳴老師[2]認為頑固性銀屑病論其病機，乃“久病入絡而致瘀”；論病之本，乃“瘀血不去，新血不榮”；論病之治，乃“治風先治血，血行風自滅”。同時認為頑重銀屑病因其病久不愈，反復遷延，必用蟲蟻之品入絡逐邪始能建功，倡用活血化瘀法。故遵循周歧鳴老師經驗，有研究者[3]用益氣逐瘀法辨證施治頑固性尋常型銀屑病18例，顯效12例，好轉5例，總有效率95%。基本方劑為生黃芪、莪術、黨參、地龍、雞內金、威靈仙、紫草、蟬蛻、紅藤、紅花、雞血藤、雷公藤、皂角刺、蜈蚣、全蝎。若皮損偏重于上加桑枝、桂枝；偏重于下加菝葜、金櫻根；皮膚干燥加黃精、炙首烏；瘙癢嚴重加刺蒺藜、鉤藤、制烏梢蛇。劉愛民教授[4]認為中醫對久治不愈的頑固性銀屑病療效欠佳以及該病纏綿難愈的原因，除血熱、血燥、血瘀外，患者機體內部還有“虛”與“濕”。若涼血清熱未效，源于外寒郁熱作祟。故臨床辨治頑固性銀屑病時多分為以下4型：①氣血兩虛，血熱濕熱證：治以補益氣血，涼血除濕，基本方用黃芪、黃精、當歸、紫草、雞血藤、梔子、土茯苓、厚樸、蜈蚣；②風寒束表，血熱于里證：治以外散風寒，內清蘊熱，基本方選用麻黃、防風、水牛角、生地黃、赤芍、牡丹皮；③風寒束表，陽虛于里證：治以溫補陽氣，外散風寒，基本方選用麻黃、附子、桂枝、細辛、雞血藤、赤芍、蜈蚣、炙甘草；④肝經郁熱證：治以疏肝解郁，清熱涼血，基本方選用牡丹皮、梔子、柴胡、白芍、薄荷、白蒺藜、紫草、郁金、生地黃、板藍根、甘草。王鎖杏[5]應用逍遙丸配合辨證使用中成藥治療頑固性尋常型銀屑病26例獲得滿意療效，治愈率為92.3%。所有患者均投以逍遙丸每次8粒，每日3次。若皮損正在進展，情緒急躁，大便干，舌質紅者，合用復方青黛丸；皮損發展不明顯，紅斑顏色較淡，情緒基本穩定，舌質淡紅者，合用迪銀片；靜止期患者，舌質暗，有瘀斑者合用迪銀片與復方丹參片。

另外，中醫外用治療對于頑固性銀屑病同樣獲得滿意療效。臺灣學者Yin-Ku Lin等[6]外用青黛軟膏治療頑固性、斑塊型銀屑病，在一項隨機、單盲、安慰劑、自身對照研究中，患者對稱的雙側皮損上，一側外用青黛軟膏，一側外用安慰劑（成分包括凡士林、黃蠟及橄欖油）。結果外用青黛軟膏患者皮損的鱗屑、紅斑及浸潤程度評分好轉了81%，而安慰劑組評分好轉了26%。

2 西醫治療頑固性尋常型銀屑病的研究現狀

目前報道的西醫治療頑固性尋常型銀屑病的主要方法以生物制劑為主，還有富馬酸酯、阿維A等系統治療，以及UVB（中波紫外線）光療、脈沖染料激光，脫敏治療等其他治療方法。

2.1 系統治療

2.1.1生物制劑療法：①英夫利息單抗：近10年英夫利息單抗是報道較多的治療頑固性尋常型銀屑病的西藥。Menter等[7]對比研究了英夫利息單抗高低劑量（5mg/kg和3mg/kg）及連續或間斷給藥對中重度斑塊型銀屑病患者的療效，結果第10周時高、低劑量組達到PASI 75（PASI評分達到75%以上緩解的患者的百分比）的比例分別為75.5%和70.3%，而安慰劑組達到PASI 75的比例僅為1.9%（P<0.001）；治療50周后，連續給藥組的療效穩定性優于間斷治療組。還有研究者報道稱78.9%的頑固性銀屑病患者在該藥治療6周時達到了PASI 75[8]。77%的患者在治療10周時達到了PASI 75[9]。雖然英夫利息單抗臨床起效較快，患者耐受性尚可，但因其具有強效免疫抑制作用，應注意誘發結核和淋巴瘤的可能性[10]；②依那西普：Antoniou 等[11]對77名例應用依那西普（每次50mg，每周2次，維持12周，之后減至每次25mg，每周2次）的重度頑固性斑塊型銀屑病患者進行了回顧性研究，結果在第24周時，53%患者達到PASI 75；在第48周時，仍繼續治療的37名患者中，49%保持在PASI 75。Cassano 等[12]應用依那西普治療中重度頑固性銀屑病，結果在第12周時，50mg BIW組（每次50mg，每周2次）和100mg OW組（每次100mg，每周1次）達到PASI 75的比例分別是54%和50%。Ahmad等[13]對依那西普治療頑固性銀屑病進行了回顧性研究，在24周達到PSAI 75的患者占47%，在48周達到PSAI 75的患者占66%；③阿達利姆單抗：Ryan等[14]報道了在單純應用阿達利姆單抗的患者中，第24周、48周和72周時達到PASI 75 的比例分別為62%、69%、71%；④依法利珠單抗：Lotti 等[15]報道52.9%患者用依法利珠單抗連續治療20周時達到了PASI 75。不過也有報道稱中重度銀屑病患者使用該藥后可誘發銀屑病關節炎[16]。

2.1.2維A酸類藥物：吳凌穎[17]對阿維A治療頑固性銀屑病72例進行了療效觀察，結果基本痊愈28例，顯效23例，有效18例，有效率71%。延長4周觀察期，基本痊愈32例，顯效29例，有效10例，有效率為85%。

2.1.3富馬酸酯：Wain等[18]對富馬酸酯（FAE）治療重度頑固性尋常型銀屑病80例進行了一項隊列研究。結果達到PASI 50（PASI評分達到50%以上緩解的患者的百分比）的患者占20%，達到PASI 75的患者占8%，達到PASI 90（PASI評分達到90%以上緩解的患者的百分比）的患者占4%。

2.2 物理治療

2.2.1 UVB聯合治療：Pravit等[19]研究了甲氨蝶呤（MTX）（每周15mg）合并窄波UVB治療斑塊型銀屑病的療效，發現MTX合并窄波UVB組的患者皮損消除平均時間比安慰劑合并窄波UVB組的治療時間顯著縮短。Amir-Houshang 等[20]通過研究認為窄波UVB聯合8-甲氧基補骨脂素較單獨應用窄波UVB治療斑塊型銀屑病頑固部位PASI評分降低的較多，但尚無統計學意義。Kortuem等[21]對Goeckerman療法（UVB聯合外用煤焦油）治療兒童銀屑病進行了回顧性研究，結果顯示85%的患者皮損消除率超過80%。

2.2.1激光：Erceg等[22]在脈沖染料激光（PDL）治療局限性頑固性斑塊狀銀屑病的研究中用卡泊三醇/倍他米松二丙酸鹽（得寶松）作為有效對照，結果8例患者治療12周后，PDL組總評分下降62% ，對照組僅下降19%（P<0.05）。PDL組療效優于對照組。

2.3 其他治療：劉衛兵等[23]采用阿羅格脫敏治療頑固性銀屑病，脫敏組有效率為77.8%，與對照組（肌注卡介菌多糖核酸注射液）療效差異有統計學意義。對于顏面皮損的外用藥物治療，臨床多強調避免刺激，可使用他克莫司和他卡西醇等軟膏 [24-26]。

綜上所述，頑固性尋常型銀屑病以其皮損頑固、反復難愈、對既往多種系統治療療效欠佳或無效為主要特點，已在國內外受到了研究者的關注和重視，并在試圖尋求對其更有效的治療方法。發生于顏面及四肢暴露部位的皮損更是嚴重影響患者美觀，給患者帶來較大精神心理壓力及社會壓力。目前國內外尚無對頑固性尋常型銀屑病的統一認識，也尚缺乏公認可靠的治療方法。中醫目前從氣虛血瘀、外寒內熱、肝郁脾虛等方面考慮取得了一定療效，外用藥方面中藥青黛軟膏的臨床研究也證明了其有效性；西醫目前多應用生物制劑等手段治療頑固性尋常型銀屑病；顏面皮損，多外用免疫抑制劑和維生素D3衍生物等軟膏。雖然報道中的系統治療多數療效滿意，但尚需進一步進行大樣本研究以及長期隨訪調查以明確其療效及安全性。

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[收稿日期]2012-12-28 [修回日期]2013-03-13

編輯/李陽利