游離皮瓣在顱骨外露的頭皮缺損中的應(yīng)用

[摘要]目的：報(bào)告應(yīng)用游離皮瓣修復(fù)頭皮缺損致顱骨外露的方法和臨床療效。方法：本組5例患者年齡5～58歲，平均35歲，因創(chuàng)傷、腫瘤等原因造成頭皮部分缺損并顱骨外露，缺損面積在8cm×10cm～15cm×10cm；缺損部位為顳部、頂部及額部。分別選用游離胸臍皮瓣、旋股外側(cè)皮瓣和脛后動(dòng)脈皮瓣等移植修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)果：本組5例患者移植皮瓣Ⅰ期成活，其中2例 移植皮瓣后行頭皮擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后擴(kuò)張頭皮全部覆蓋創(chuàng)面，毛發(fā)生長(zhǎng)良好。術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，患者皮瓣除臃腫外，創(chuàng)面Ⅰ期愈合，外形效果好。結(jié)論：采用吻合血管的游離皮瓣移植修復(fù)顱骨缺損，可以在短期內(nèi)完全覆蓋裸露的顱骨，確保了顱骨的成活。皮瓣成活后，可以Ⅱ期手術(shù)修整或頭皮擴(kuò)張術(shù)，既修復(fù)創(chuàng)面又能恢復(fù)頭部外觀，是一種理想的修復(fù)方式。

[關(guān)鍵詞]游離皮瓣；頭皮缺損；顱骨外露；顯微外科

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）04-0431-03

因外傷或腫瘤等各種原因造成的頭皮部分缺損并顱骨外露，在創(chuàng)緣的正常頭皮放置擴(kuò)張器進(jìn)行頭皮擴(kuò)張皮瓣或顱骨鉆孔換藥等處理，可因顱骨外露時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致骨皮質(zhì)壞死或創(chuàng)面感染。我院自2009年以來(lái)，對(duì)5例頭皮部分缺損并顱骨外露的患者進(jìn)行了Ⅰ期吻合血管的游離皮瓣移植修復(fù)，部分患者術(shù)后Ⅱ期應(yīng)用頭皮擴(kuò)張的方法，修復(fù)了頭皮缺損皮瓣修復(fù)后的“禿發(fā)”，術(shù)后頭發(fā)生長(zhǎng)良好、外形好。獲得了滿意的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組5例，男4例，女1例；年齡5～58歲；致傷原因：外傷 3例，頭皮巨大基底細(xì)胞癌并破潰2例；受損部位：額顳部、頂部。缺損面積分別為8cm×10cm～15cm×10cm，顱骨外露。基底細(xì)胞癌患者無(wú)全身轉(zhuǎn)移。外傷患者，除頭皮缺損無(wú)其他復(fù)合傷。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)在全麻下進(jìn)行。外傷致頭皮缺損患者創(chuàng)面用碘伏、生理鹽水、雙氧水沖洗后清創(chuàng)，對(duì)顱骨外板缺損的不做處理，徹底止血。對(duì)腫瘤患者，則在距瘤體邊緣3cm處，全層切除腫瘤，連同顱骨骨膜一并切除。在顳部創(chuàng)緣至耳前做輔助切口解剖顯露顳淺動(dòng)脈及伴行靜脈。根據(jù)頭皮缺損大小、部位和患者體態(tài)，對(duì)供瓣區(qū)進(jìn)行選擇。本組5例中，2例選取胸臍皮瓣、1例選取脛后動(dòng)脈皮瓣、2例選取旋股外側(cè)動(dòng)脈皮瓣。

1.2.2皮瓣的切取：分別以受區(qū)缺損范圍于供瓣區(qū)設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣切取首先顯露皮瓣的軸型血管蒂部，沿血管蒂向穿支解剖，肌皮瓣則在解剖皮瓣時(shí)蒂部要攜帶部分肌肉組織。軸型皮瓣則僅攜帶軸型血管及進(jìn)入皮瓣的穿支即可。血管蒂的長(zhǎng)度則根據(jù)受區(qū)創(chuàng)緣至顳淺動(dòng)脈的距離決定。

1.2.3 供區(qū)處理：切取胸臍皮瓣時(shí)，皮瓣寬度在10cm以內(nèi)，腹部供皮區(qū)可以拉攏縫合。頭皮缺損范圍較大時(shí)，則選用旋股外側(cè)動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈皮瓣移植，皮瓣切取后供區(qū)需做皮片移植修復(fù)。

1.2.4 血管吻合：皮瓣切取后移植到受區(qū)，與創(chuàng)緣間斷縫合固定后，將血管蒂放置在耳前顳淺動(dòng)脈處，耳前切口皮下適當(dāng)向兩側(cè)游離，以減輕對(duì)血管蒂及吻合口的壓力。皮瓣血管和顳淺動(dòng)靜脈口徑相同時(shí)，可行端端吻合。如皮瓣血管與顳淺動(dòng)靜脈口徑相差較大時(shí)，可行“魚(yú)嘴樣”吻合或套入式吻合。通常顳淺動(dòng)脈僅有一條伴行靜脈，因此移植皮瓣的血管動(dòng)靜脈比例通常為1：1。

1.2.5 皮膚擴(kuò)張器應(yīng)用：皮瓣移植術(shù)后雖然很好的覆蓋了裸露的顱骨，但仍然形成“外傷性禿發(fā)”，患者常不滿意。本組2例外傷患者，在皮瓣移植術(shù)半年后，再次入院行皮膚擴(kuò)張器植入皮瓣周緣的頭皮內(nèi)，術(shù)中根據(jù)缺損范圍選擇放置2～3個(gè)腎形和長(zhǎng)方形擴(kuò)張器。待正常頭皮充分?jǐn)U張后，取出擴(kuò)張器、擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)“禿發(fā)”區(qū)。

2 結(jié)果

本組5例移植皮瓣完全成活，1例兒童皮瓣移植后2小時(shí)即出現(xiàn)動(dòng)脈危象，立即進(jìn)行手術(shù)探查，術(shù)中見(jiàn)動(dòng)脈吻合口栓塞，切除栓塞段動(dòng)脈重新吻合，皮瓣完全成活。其中2例外傷性部分頭皮缺損患者，Ⅱ期行擴(kuò)張器植入皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)禿發(fā)區(qū)，術(shù)后隨訪3～10個(gè)月，轉(zhuǎn)移皮瓣成活良好，頭發(fā)生長(zhǎng)好，頭皮外形好。其余3例患者因年齡及其他原因，未行頭皮擴(kuò)張術(shù)，1例患者僅做了皮瓣修薄術(shù)（病例資料見(jiàn)圖1～6）。

3 討論

頭皮缺損并伴有顱骨外露常見(jiàn)于外傷以及腫瘤切除術(shù)后，因缺損面積大小可以分為輕中重三度。缺損直徑在6cm以上稱(chēng)為中度，超過(guò)全頭皮1/3稱(chēng)為重度缺損[1]。輕度的缺損通過(guò)頭皮潛行游離后直接縫合可以修復(fù)。中度以上的頭皮缺損伴有顱骨外露的病例可以通過(guò)創(chuàng)緣皮膚進(jìn)行各種方式的局部轉(zhuǎn)移皮瓣進(jìn)行覆蓋修復(fù)[2]，或者對(duì)顱骨外板鉆孔換藥，待創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)后，進(jìn)行皮片移植[3]。早在顯微外科技術(shù)發(fā)展初期，對(duì)頭皮重度缺損伴顱骨外露創(chuàng)面，采用游離大網(wǎng)膜移植加皮片移植的方法進(jìn)行頭皮修復(fù)[4]，劉昭鑫等Ⅰ期運(yùn)用腫脹技術(shù)頭皮擴(kuò)張法修復(fù)頭皮缺損并顱骨外露等方法[5-6]。這些方法都能達(dá)到修復(fù)創(chuàng)面的目的，但是都有局限性及并發(fā)癥。顱骨表面植皮，顱骨暴露時(shí)間長(zhǎng)，易并發(fā)創(chuàng)面感染甚至顱骨骨壞死，愈合后頭皮出現(xiàn)凹陷性的貼骨瘢痕，容易破潰形成反復(fù)的活動(dòng)性潰瘍，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著對(duì)大網(wǎng)膜功能的深入研究，認(rèn)為大網(wǎng)膜對(duì)腹腔臟器和腹部炎癥有著重要的保護(hù)作用，切取大網(wǎng)膜后可能造成腹部炎癥加重和腸管的粘連，因此近些年來(lái)少有利用大網(wǎng)膜移植覆蓋顱骨的外露創(chuàng)面。采用全頭皮切開(kāi)皮瓣提升和轉(zhuǎn)移的方法修復(fù)頭皮部分缺損對(duì)于中重度的創(chuàng)面效果不佳，且此方式需要?jiǎng)?chuàng)面周邊的頭皮完整。

近年隨著負(fù)壓引流技術(shù)的廣泛應(yīng)用，在顱骨外露頭皮缺損創(chuàng)面修復(fù)病例中，筆者也嘗試Ⅰ期應(yīng)用負(fù)壓引流技術(shù)覆蓋創(chuàng)面，Ⅱ期行植皮修復(fù)，治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)此種方式療程長(zhǎng)，頭部負(fù)壓吸引過(guò)程中病人較痛苦，顱骨外露面積大的病人肉芽生長(zhǎng)緩慢并且不理想，后期仍然需要進(jìn)行顱骨鉆孔和創(chuàng)面換藥處理。

采用皮瓣游離移植的方法適用于修復(fù)各型伴有顱骨外露的頭皮缺損創(chuàng)面。可以根據(jù)創(chuàng)面的形狀及感染程度選擇肌皮瓣如胸臍皮瓣、背闊肌皮瓣等，或直接動(dòng)脈皮瓣如脛后動(dòng)脈皮瓣、旋股外側(cè)動(dòng)脈皮瓣等。受區(qū)血管一般為顳淺動(dòng)脈，其血管恒定、易解剖、易吻合等優(yōu)點(diǎn)，此方式可以早期覆蓋創(chuàng)面，血供豐富，抗感染能力強(qiáng)。術(shù)后又可以獲得良好的皮膚覆蓋，患者可以正常佩戴假發(fā)而皮膚不易磨損。有條件的患者還可以再次行頭皮擴(kuò)張器置入，恢復(fù)禿發(fā)區(qū)的正常外觀，提高患者的生活質(zhì)量。此法的缺點(diǎn)是皮瓣術(shù)后臃腫、供區(qū)血管和皮瓣血管有時(shí)口徑相差懸殊、血管吻合時(shí)體位困難等缺點(diǎn)。總之選用游離皮瓣修復(fù)伴有顱骨外露的頭皮缺損創(chuàng)面優(yōu)點(diǎn)明顯，效果顯著，值得推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2012-12-23 [修回日期]2013-02-21

編輯/張惠娟