面部SMAS解剖及在面部整形術中的應用進展

面部整形術自20世紀初開始，至今已有近一個世紀的歷史。自1976年Mitz和Peyronie提出面部表淺肌肉腱膜系統（superficial musclo-aponeurotic system，SMAS）這一概念，面部整形術得到了巨大的發展。國內許多學者對SMAS進行了研究，目前眾多學者對SMAS所在的層次、分布的范圍等存在分歧[1]。分歧主要集中在以下幾個方面：①SMAS是位于皮下脂肪組織中還是處在其深面；②SMAS是否包含腮腺咬肌筋膜；③SMAS是否和顳淺筋膜相延續；④SMAS是否終止于鼻唇溝；⑤SMAS是否和口輪匝肌及眼輪匝肌相連續。縱觀近幾年文獻，眾多學者對SMAS解剖及其在臨床的應用作了進一步的深入探討與研究。本文就面部表淺肌肉腱膜系統的解剖學研究及臨床應用進展綜述如下。

1 SMAS以往的解剖研究與目前的解剖結果比較

Mitz和Peyronie認為，SMAS是處于皮下脂肪組織中、由肌纖維和腱膜構成的獨立層次，將皮下脂肪分隔為深淺兩層；在腮腺區較厚，頰區較薄且不連續；向下與頸闊肌相連，向上經顳淺筋膜與額肌、眼輪匝肌相連，向前止于鼻唇溝，向后延伸至乳突區與淺面的真皮和深面的胸鎖乳突肌包膜融合。Jost等認為，面部與頸闊肌相連的是腮腺筋膜，SMAS即腮腺筋膜。Thaller等認為SMAS位于皮下脂肪的深面。Coaain等認為顳淺筋膜和SMAS分別在顴弓上下各1cm處終止，兩者并不直接相連。

目前，大多數學者認為SMAS為一層獨立的纖維鞘膜，由肌性部和膜性部構成，其膜性部直接延續于頸闊肌的肌膜，其深面為一層脂肪組織，稱為SMAS下脂肪組織。其肌性部，SMAS直接由頸闊肌延續而來，由肌纖維和腱膜組織構成。在面部不同的部位，有著不同的特點：在腮腺的表面，SMAS較厚，含有的肌性成分較多，且肌纖維向前上方呈扇形展開；在腮腺的前緣，SMAS以肌性成分跨過咬肌筋膜；而在腮腺的后緣，SMAS向后以筋膜的形式延伸至乳突區與胸鎖乳突肌包膜緊密相貼；在腮腺的前上方，SMAS越過腮腺及其筋膜的表面，向顴大肌方向走行，與該肌之間無肌性連接，而是與顴大肌以筋膜融合的方式相連。在口角外側，SMAS的肌性部逐漸變少至消失。在以往各個解剖研究中，口角外側的最前部—三角形的SMAS缺陷區，面部組織切片中未見到明顯的SMAS層。

在鼻部，夏有辰等認為鼻背部筋膜后間隙，前方由鼻背部皮膚、皮下組織、肌纖維及鼻背筋膜，后方由骨膜及軟骨膜所組成的上窄下寬的椎狀封閉間隙。Daniel和Letourneau等認為，鼻部軟組織如面部其他部位一樣存在SMAS。鄭永生等證實鼻部肌肉腱膜層由鼻部諸肌和包繞肌肉層的深淺兩層腱膜組織構成，與面部SMAS系統相應結構層次相互移行，屬面部SMAS中的一部分，稱鼻部SMAS[2]。馬巖等[3]認為鼻唇溝是鼻肌橫部、上唇鼻翼提肌、上唇捉肌、眼輪匝肌和顴小肌、顴大肌、口角降肌7塊表情肌在皮膚上止點的連線區域，依據SMAS中央腱的理論學說認為：SMAS應與組成鼻唇溝的7塊表情肌同屬一層次，并認為SMAS在面部表情肌中起到中央腱作用。在頰部，洪麗等[4]認為該區域表面未見明顯的SMAS，但可見有少許較薄弱的結締組織膜。這層菲薄的筋膜向后上與顳前區表面的筋膜相互移行，向前進入面中部，環繞表情肌并融入上唇筋膜脂肪層，這一結論與黃威[5]的結論一致。在顴弓處，Barton和王志軍認為SMAS向前連于顴大肌的外側緣。洪麗等認同上述看法，且證實SMAS與顴大肌無肌性連接，SMAS的肌性部與顴大肌只是以筋膜融合的方式相連。

在顳部，洪麗等認為SMAS向上經顳淺筋膜與額肌、眼輪匝肌的包膜相連，向前與顴大肌和眼輪匝肌下外緣的包膜融合，向后移行至耳廓與外耳道軟骨膜表面融合。顳淺筋膜和顳深筋膜淺層之間的疏松組織層借顴弓表面的疏松組織與SMAS下脂肪組織相延續，顳深筋膜在層次上是與面中部的腮腺咬肌筋膜相對應的。顳部的SMAS內未發現肌纖維，全部移行成筋膜，以筋膜的形式與其周圍的表情肌的包膜相互融合。

2 面部SMAS在面部整形手術中的應用

在面部整形術中，傳統術式較多，但其手術方式各有其明顯的缺陷，而運用SMAS皮瓣進行手術，可以克服以往手術的弊端與缺陷。現就分述以眼瞼、鼻部、面部、顳額部為例運用SMAS進行手術與傳統手術方式的比較。

含SMAS的隨意皮瓣在修復瞼外翻的應用中[6]，臨床用于眼瞼外翻傳統的主要手術方式是以顳淺動脈額支為血管蒂的島狀皮瓣轉移修復創面。要求以顳淺血管為依托，包含顳淺動脈的皮瓣連同其筋膜蒂掀起形成島狀皮瓣轉移修復。而以上瞼外翻為例，設計上瞼SMAS隨意皮瓣修復上瞼瘢痕性外翻，同期行雙側重瞼成形術。首先，依據上瞼內側皮膚缺損的程度以及外側皮膚松弛度設計患側重瞼皺襞切口線，據患側的切口線大致描繪健側的重瞼成形線。局麻起效后，充分松解瘢痕組織，恢復上瞼形態使瞼緣能夠完全閉合，在外側去除多余皮膚區域設計SMAS隨意皮瓣，以內側缺損面積修整SMAS隨意皮瓣的長寬比例，以眼輪匝肌為蒂旋轉180°，關閉固定該創面。再根據健側重瞼的形態行患側重瞼成形術。該術式與傳統的手術方式比較其優點在于：①轉移上瞼SMAS隨意皮瓣矯正外翻瘢痕畸形的同時獲得了年輕化的重瞼形態；②蒂部形態良好，皮瓣無臃腫；③皮瓣形成的切口隱蔽，皮瓣的色澤、質地與周圍組織相近，外觀匹配協調[7-8]，效果較滿意；④操作簡單，麻醉要求較低。對于下瞼，我們以下瞼重建術為例，下瞼重建術的手術方式設計依然采用SMAS皮瓣進行手術，如：修復下瞼皮膚缺損首選SMAS蒂顳部皮瓣[9-14]。首先，術前設計以瞼緣處瘢痕為再造下瞼的瞼緣，手術切口在再造下瞼1～2mm，根據創面的大小，在外眥處設計以SMAS為蒂的顳部島狀皮瓣，皮瓣的寬度比創面寬2～3mm。局麻起效后，沿設計切口線切開皮膚及皮下組織，松解瘢痕，根據創面缺損的大小在顳區設計SMAS隨意皮瓣，以外眥部為蒂，旋轉180°，創緣與皮瓣對合整齊，縫合包扎。其手術方式與傳統的方式比較其優點與SMAS隨意皮瓣的修復上瞼類似。

鼻端SMAS組織在鼻整形術中的應用[15]。在鼻整形術中，隆鼻手術開展最多，臨床假體主要應用固體硅橡膠，其術后假體外露為最常見并發癥。針對這一并發癥，有學者應用耳軟骨聯合假體植入以及采取自體真皮填充鼻尖部[16-17]，利用真皮覆蓋假體，這兩種方法雖然減少了假體外露，取得了較好效果，但缺點是若患者鼻部皮膚薄弱，則需從鼻部以外的部位切取組織填充鼻尖。目前，利用對鼻部SMAS的解剖研究，將假體置入SMAS下，并將鼻部SMAS組織分離完全，在假體轉折處折疊，取得了更好的效果。首先選擇“L”形硅膠假體，再根據患者的臉型及鼻外形畫鼻正中線及鼻背部假體最高點線，然后雕刻假體，具體情況具體調整，假體長短臂間夾角與鼻尖角相吻合。麻醉起效后，采用開放性鼻前庭鼻小柱飛鳥狀切口，切開皮膚及皮下組織，用細長剪刀沿鼻背軟骨表面分離，充分游離皮瓣，在鼻翼軟骨及鼻側軟骨表面切取大小約1cm×1cmSMAS組織，用骨膜剝離子在鼻背筋膜下剝離鼻骨表面，形成一隧道，其大小能使假體固定良好且不易活動為度。修剪已切取的SMAS組織，用5-0尼龍線將其縫合固定在硅膠假體膝部，將此假體和組織置入隧道，調整SMAS組織使其位于鼻尖部。最后縫合切口，縫合時要注意保持鼻小柱處皮膚無張力。若患者鼻小柱較短，可采用“V-Y”推進延長鼻小柱。術后用碘仿鼻管及熱成形塑料固定鼻部。此手術方式與傳統方式比較其優點在于：①切取的SMAS組織沒有排異反應；②就地取材，避免其他部位取軟骨或真皮，減少操作及污染率；③SMAS組織沒有完全離斷，保留了部分血運避免壞死液化[18]；④SMAS組織較軟骨及假體更容易塑形，使鼻部外形更自然流暢。

面部整形手術較多，現以運用SMAS蒂皮瓣修復面部軟組織缺損為例[19-20]。對于面部軟組織缺損創面的修復，傳統修復方法有多種，如：皮膚移植、局部皮瓣、遠位皮瓣、游離皮瓣[21-23]等，但這些方法的缺點是移植皮片與受區的皮膚色澤差異較大，難以取得滿意的效果。首先，依據皮膚軟組織缺損的部位來設計蒂島狀皮瓣的供區位置，如：口周皮膚缺損，選擇頦下橫行的SMAS-頸闊肌蒂皮瓣。手術均在局麻下進行，根據缺損面積的大小，設計皮瓣的大小，然后進行皮瓣轉移。經隧道將皮瓣引入缺損部位對合整齊，間斷縫合，留置引流；其次，面部血管神經豐富，手術易損傷，造成嚴重術后并發癥。而運用SMAS蒂皮瓣修復面部軟組織缺損的效果較滿意，損傷血管神經的幾率遠小于傳統術式。此種手術方式與傳統方式比較其優點在于：①臨近皮瓣，其皮膚色澤相近，外觀效果較滿意；②在SMAS層進行手術，較為安全，不易損傷重要神經血管；③SMAS蒂皮瓣血運豐富[24-25]，易于成活；④術后切口的瘢痕隱蔽。

在顳部，運用顳部SMAS皮瓣可以修復眼周及額部等部位創面，在此簡單介紹顳部SMAS蒂皮瓣修復額部皮膚缺損[26]。依據缺損部位及面積大小，選擇顳部供區SMAS蒂皮瓣的位置、形狀及大小（根據皮瓣的大小設計雙蒂或者單蒂），轉移皮瓣至受區，對合整齊逐層縫合，將供區上下緣皮下做潛行分離，直接拉攏對齊縫合，加壓包扎。此種術式與傳統術式比較其優點同前面手術方式類似。

對于面部年輕化手術，其基本術式有：①前額除皺術；②顳部除皺術；③面部除皺術[27]。面部除皺術中第一代單純切除皮膚，第二代在面部淺筋膜下分離并懸吊深層組織的SMAS除皺術，第三代為骨膜下面部除皺術，從治療效果來看第三代除皺術療效更持久[28]，但它存在手術操作復雜，需要掌握面神經的具體分布，難度較大，否則易損傷面神經造成面部表情呆滯等嚴重并發癥。經大量的基礎解剖研究及臨床研究證實在SMAS層行手術治療的安全性及效果確實、有并發癥少等優點，目前國內多數在第二代除皺術基礎上改進手術方式，如：SMAS筋膜瓣雙重懸吊術[29]，SMAS層多部位懸吊加皮內減張縫合[30]，SMAS顳部懸吊無減張直接拉攏縫合，兩級遞進式提緊SMAS技術除皺術[31]等。以SMAS層多部位懸吊加皮內減張縫合這一術式加以闡述。首先，設計切口：根據患者發際的高低在發際內3～5.5cm或發際緣做冠狀切口，向下經耳屏前轉向耳垂下及耳后乳突區；第二，局部麻醉；第三，分離層次：額部在冒狀腱膜與骨膜之間分離至眶上緣2cm，眶骨外側3cm，眉間區域分離至鼻背部兩內眥水平，顳、顴、頰、下頜區部位均在皮下組織及SMAS淺筋膜層分離，寬度約5cm～7cm；第四，SMAS筋膜折疊懸吊：分別在上述3個區域用4號絲線將SMAS筋膜淺層向上方1.5～2.5cm處分別折疊縫合2～3針，將其懸吊固定在SMAS筋膜及顳肌、頰肌、頸闊肌的肌筋膜上，切除額顳部、頰部及耳后多余的皮膚；第五，縫合切口：將額肌及眉間肌縱行切斷，先行將額顳部冒狀腱膜層減張縫合，然后將頰部及耳后行皮內縫合，最后皮膚全層縫合。此術式年輕化效果明顯，效果滿意，隨訪觀察療效確切，未見明顯并發癥。

綜上所述，在面部運用含SMAS皮瓣進行整形手術，與傳統手術方式的比較其優點明顯，如：SMAS蒂皮瓣血供好，易于成活；蒂部形態良好，皮瓣無臃腫；皮瓣形成的切口隱蔽，皮瓣的色澤、質地與周圍組織相近，外觀效果較滿意；操作簡單，麻醉要求較低等待諸多優點。

3 小結

在進行面部整形手術時，關鍵是面部組織的正常解剖位置的復位及避免重要血管神經的損傷，以及達到面部美學的效果等。臨床上，在面中部開展手術時，由于不清楚SMAS與面神經的位置關系，而導致面神經的損傷常有報道。面神經損傷后，修復非常困難[32]。一旦手術失敗，美容即變成毀容，對患者將造成很大的痛苦[33]。隨著社會進步，生活質量的提高，人們對美的要求也越來越高，學者們致力于尋找操作方便、安全，效果更優的手術方式，而SMAS對于面部整形的優勢在大量的臨床病例應用中得到證實，在面部采用SMAS皮瓣進行手術的方式值得臨床應用推廣。

[參考文獻]

[1]田嘉瑋，劉林嶓.SMAS研究在面部提升中的臨床應用[J].中國美容醫學，2009，18（4）：560-561.

[2]Saban Y，Andretto Amodeo C，Hammou JC，et al. An anatomical study of the nasal superficial musculoaponeurotic system： surgical applications in rhinoplasty[J]. Arch Facial Plast Surg， 2008，10（2）：109-115.

[3]馬巖，馬曉凱，王濱，等.鼻唇溝的解剖學研究[J].中華醫學美學美容雜志，2011，17（3）：161-164.

[4]洪麗，安高，周小兵，等.面中部淺表肌肉腱膜系統的解剖學研究[J].解剖學研究，2009，31（1）：57-59.

[5]黃威，佟曉杰，劉曉燕，等.顴脂肪墊及其固定結構的解剖學研究[J].解剖科學進展，2006，12：47-49.

[6]房林，王佳琦，趙振民，等.含SMAS的隨意性皮瓣在修復瞼外翻的應用[J].中國美容醫學，2009，18（9）：1222-1224.

[7]Kaufan AJ.Bilateral vermilion rotation flap[J].Dermatol Surg，2006，32（5）：721-725.

[8]Roldan JC.Teschke M，Fritzer E，et a1.Reconstruction of the lower lip：rationale to preserve the aesthetic units of the face[J].Plast Reconstr Surg，2007，120（5）：1231-1239.

[9]梁曉琴，楊彪炳，牟少春，等.眼輪匝肌蒂顳部皮瓣修復眼瞼缺損[J].中國美容醫學，2008，17（8）：1139-1140.

[10]鄭大偉，郭杰，馬樂，等.應用眼輪匝肌蒂顳部皮瓣修復眼瞼缺損[J].中國實用美容整形外科雜志，2008，17（1）：49-51.

[11]李勤，柳大烈，齊向東，等.島狀皮瓣修復瘢痕性瞼外翻[J].中國美容整形外科雜志，2007，18（3）：188-190.

[12]李冬梅，秦毅，陳濤，等.表淺肌肉腱膜皮瓣聯合硬腭黏膜移植修復全層眼瞼缺損[J].中華眼科雜志，2007，43，（12）：1064-1068.

[13]董曉宏，郭杰，張曉君.眼輪匝肌島狀皮瓣在面癱性下瞼外翻修復中的應用[J].中國美容醫學，2007，16（12）：1653-1655.

[14]容勇賢，于海生.SMAS蒂顳部島狀皮瓣在下眼瞼重建中的應用[J].中國美容整形外科雜志，2010，21（9）：530-531.

[15]吳新民，周勤生，白靜.鼻端SMAS組織在鼻整形術中的應用[J].中國美容醫學，2011，20（1）：44-46.

[16]陳碾，王暉，謝紅炬.硅膠假體真皮摯隆鼻術[J].中國實用美容整形外科雜志，2005，16（6）：363-364.

[17]吳一，鄧穎.自體真皮組織在隆鼻術中的應用[J].中國美容醫學，2008，17（8）：149-115.

[18]Jones ME，Westreich RW，Lawson W.Augmenmtion of nasal tip projection using the inferior turbinate：review of technique and evaluation of long-teen success[J].Arch Facial Plast Surg，2008，10（1）：34-37.

[19]李健，孟英堂，左璐，等.SMAS蒂皮瓣在面部軟組織缺損修復中的應用[J].西南軍醫，2011，13（6）：1029-1030 .

[20]王曉軍，劉志飛，曾昂，等.應用SMAS蒂島狀皮瓣修復面部皮膚缺損的應用[J].中華整形外科雜志，2005，21（3）：216-217.

[21]Fader DJ，Wang TSdohnson TM.The Z-plasty transposition flap for reconstruction ofthe middle cheek[J].J Am Acad Dermatol，2002，46（5）：738-742.

[22]周傳德，李養群，楊喆，等.雙側顳淺血管同期預構頸區擴張皮瓣治療雙側面部瘢痕攣縮畸形[J].中國美容醫學，2009，18（2）：141-143.

[23]Roeha LS，Paiva GKOliveira LC，et a1.Frontal reconstmetion withfrontal mtlscttlocutaneotts V-Y island flap[J].Plast Reconstr Surg， 2007，120（3）：631-637.

[24]郝 冬.推進皮瓣修復繼發性畸形眉[J].中國美容醫學，2009，17（11）：1581.

[25]田嘉瑋，劉林嶓.SMAS研究在面部提升術中的臨床應用[J].中國美容醫學，2009，18（4）：560-561.

[26]D'Arpas，Cordova A.The face lift SMAS plication flap for reconstruction of large temporofrontal defects： reconstructive surgery meets cosmetic surgery[J].Plast Reconstr Surg，2011，127（5）：2068-2075.

[27]陳立財.微創帽狀腱膜及SMAS筋膜雙重懸吊的全面部除皺術[J].中國整形美容外科雜志，2007，18：159-160.

[28]王蓉，王佳琦，于麗.顏面部除皺術的相關解剖學研究及其術式沿革[J].中國醫藥導報，2008，5（10）：29-31.

[29]陳東來，王萍，王世鑫，等.SMAS筋膜瓣雙重懸吊在面中部除皺術中的應用[C].天津：中華中醫藥學會中醫美容分會學術年會，2010.

[30]勾慶芬.全面部除皺兩種書式的比較分析[J].數理醫藥學雜志，2010，23（5）：535-536.

[31]王志軍，王娜，張晨，等.面部年輕化的綜合療法[C].大連：第二屆全國醫療美容技術交流大會暨高新技術精品手術演示會，2010.

[32]董博，王學東.面神經顳支的應用解剖[J].解剖學研究，2008，30：284-285.

[33]鐘廣發，陳偉良，黃利浩.SMAS折疊瓣和異體脫細胞真皮基質植入預防腮腺切除術后面部畸形和Frey'S綜合征[J].中山大學學報·醫學科學版，2007，28：335-338.

[收稿日期]2012-12-01 [修回日期]2013-02-28

編輯/李陽利