筋膜血管神經(jīng)蒂食指背皮瓣急診修復拇指缺損

[摘要]目的：探討筋膜血管神經(jīng)蒂食指背皮瓣急診修復拇指缺損的方法及療效。方法：2010年10月～2012年6月，筆者單位應用筋膜血管神經(jīng)蒂食指背皮瓣急診修復拇指缺損患者共23例.男16例，女7例。年齡16～46歲，以中青年務工者居多。左側10例.右側13例，擠壓毀損傷6例，撕脫傷8例，電鋸傷9例：傷情均為拇指末節(jié)指骨或肌腱外露，皮膚軟組織缺損。結果：術后除1例皮瓣遠端血運不佳經(jīng)換藥創(chuàng)面愈合外，其余皮瓣全部成活，術后外形及功能良好，術后均有觸、痛、溫覺，患者均較滿意。結論：筋膜血管神經(jīng)蒂食指背皮瓣修復拇指缺損具有操作簡單，手術一次完成，不需細小血管吻合技術，不需特殊設備，術后外形美觀等優(yōu)點。是年輕醫(yī)生急診處理拇指缺損的的理想方法。

[關鍵詞]食指背皮瓣；急診修復；拇指缺損

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）02-0238-03

手外傷患者目前已成為最常見的損傷之一。拇指皮膚軟組織缺損伴骨質或肌腱外露也屢見不鮮，過去往往采用縮短指骨行殘端修正或交臂皮瓣、鄰指皮瓣、腹部帶蒂皮瓣等修復，使患者拇指功能受損或多次手術給患者帶來不便，筆者2010年至2012年底，采用筋膜血管神經(jīng)蒂食指背皮瓣急診修復拇指皮膚缺損取得了良好效果，術后功能及外形滿意。

1 臨床資料

患者共23例.男16例，女7例。年齡16～46歲，以中青年務工者居多。左側10例.右側13例，擠壓毀損傷6例，撕脫傷8例，電鋸傷9例：傷情均為拇指末節(jié)指骨或肌腱外露，皮膚軟組織缺損。食指背皮瓣面積最大4.5cm×2cm，最小2cm×1.5cm。

2 手術方法

入院給予包扎止血后急診行常規(guī)術前檢查，后在臂叢麻醉下先行清創(chuàng)，祛除壞死無活性組織及污染較重組織，如有指骨骨折用1.2～1.6mm克氏針內固定，有肌腱斷裂用3-0肌腱線吻合肌腱。骨折、肌腱外露創(chuàng)面不能行游離植皮者，用塑料膜片在創(chuàng)面上測量并用美藍標記，在食指近節(jié)背側畫出稍大于塑料膜片的皮瓣，皮瓣不超過近端指間關節(jié)[1]，以第二掌骨橈側緣為軸，以拇長伸肌肌腱與第二掌骨交點為施轉軸點，在軸線上取S形切口，從皮下向兩側游離皮膚，在食指伸肌腱膜上切取皮瓣，在其蒂部留筋膜血管神經(jīng)蒂寬約1.5～2.0cm，沿第二掌骨橈側緣切斷筋膜，在皮瓣蒂部橈側緣沿食指橈側切斷筋膜達虎口，在第一骨間背肌上由遠向近，掀起帶筋膜蒂的食指背側皮瓣，松止血帶可見皮瓣紅暈，血運良好。拇指皮下隧道達創(chuàng)面，與其周圍縫合固定，放置引流條以利引流。供皮區(qū)取中厚皮片游離移植，留長線打包加壓固定。術后應用擴容、擴血管藥物并注意觀察皮瓣血運，若皮瓣血運不佳，可切開皮瓣蒂部皮膚松解，以防壓迫筋膜蒂影響其血運。術后十天打開植皮區(qū)查看植皮成活情況。

3 典型病例

某男，22歲，因在務工過程中不慎被機器擠傷，傷及左手拇指，致左手拇指遠節(jié)部分缺失，甲床部分缺損伴指骨外露。到我院就診后給予包扎止血，急診行術前常規(guī)檢查，后在臂叢麻醉下行清創(chuàng)，祛除污染較重組織，創(chuàng)面大小約2cm×1.5cm（圖1）。剪取與創(chuàng)面大小及形狀一致的塑料膜片，在食指近節(jié)背側畫出稍大于塑料膜片的皮瓣，大小約2.5cm×1.5cm，以第二掌骨橈側緣為軸， 以拇長伸肌肌腱與第二掌骨交點為施轉軸點，在軸線上取S形切口，從皮下向兩側游離皮膚，在食指伸肌腱膜上切取皮瓣，在其蒂部留筋膜蒂寬1.5cm，沿第二掌骨橈側緣切斷筋膜，在皮瓣蒂部橈側緣沿食指橈側切斷筋膜達虎口，在第一骨間背肌上由遠向近，掀起帶筋膜蒂的食指背側皮瓣，松止血帶可見皮瓣紅暈，血運良好（圖2）。拇指皮下隧道達創(chuàng)面，與其周圍縫合固定（圖3），放置引流條以利引流。供皮區(qū)取中厚皮片游離移植，留長線打包加壓固定（圖4）。術后給予抗炎，擴血管治療，每日觀察皮瓣血運，皮瓣成活良好，術后10天植皮成活良好，給予拆除縫線，皮瓣縫線術后12天拆線。

4 結果

術后除1例皮瓣遠端血運不佳經(jīng)換藥創(chuàng)面愈合外，其余皮瓣全部成活，術后隨訪，外形及功能良好，術后均有觸、痛、溫覺，患者均較滿意。

5 討論

橈動脈深支在鼻煙窩發(fā)出的腕背動脈，其主干在拇長伸肌深層，在穿過第一骨間背側肌前發(fā)出食指橈背側動脈。該動脈縱貫食指背皮瓣全長，是皮瓣的軸心血管。1979年Foucher首先應用食指背皮瓣修復拇指缺損，由于皮瓣軸心血管變異較多[2]，臨床引用不宜掌握，多有失敗病例。隨著顯微解剖研究的發(fā)展以及深筋膜血管對筋膜皮瓣血供作用認識的不斷深入，又設計出扇形筋膜血管神經(jīng)蒂的食指背皮瓣，皮瓣蒂部一般保留1.5～2cm的筋膜。與早期的軸型食指背皮瓣相比：①寬闊的皮瓣蒂內包含了拇指背動脈的分支、橈動脈筋膜支和深筋膜血管網(wǎng)，可不受食指橈背側動脈各類型的影響，增加了手術安全性；手術操作也更簡單易行；②皮瓣的靜脈回流除食指橈背側動脈的兩條伴行靜脈和食指背靜脈回流外，寬闊的筋膜蒂內還包含了拇指背靜脈和手背靜脈的交通網(wǎng)，增加了靜脈回流，有利于皮瓣成活[3]。

對于筋膜血管神經(jīng)蒂食指背皮瓣急診修復拇指缺損，現(xiàn)體會如下：①食指背皮瓣帶有知名動脈和神經(jīng)，有長而柔軟、活動度大的血管神經(jīng)蒂，而且緊靠拇指，因此，它是修復拇指皮膚軟組織缺損的最理想供區(qū)；②此皮瓣術式簡單，不需細小血管吻合技術，不需特殊設備，易成活， 效果肯定，并可一次完成。特別適合年輕醫(yī)生在急診條件下處理傷患；且術后患者不需要特殊體位固定，活動方便，拆線后即可進行鍛煉，功能恢復快，外形與受傷前最接近；③術后患者可獲得痛覺、觸覺、溫覺和實體感。但有感覺轉換現(xiàn)象，需逐漸恢復[4]；④可同時修復肌腱、神經(jīng)和骨關節(jié)損傷。

[參考文獻]

[1]史少敏，陸裕樸.食指近節(jié)背側血管神經(jīng)蒂島狀皮瓣在拇指損傷中的應用[J].中華骨科雜志，1984，4（4）：208.

[2]徐達傳.手功能修復重建外科解剖學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：308-310.

[3]侯春林，顧玉東.皮瓣外科學[M].上海科學技術出版社，2006：544-546.

[4]鄭先林，祝敬華.食指背皮瓣修復拇指皮膚缺損[J].實用手外科雜志，2007，21（1）：43.

[收稿日期]2012-11-22 [修回日期]2013-02-18

編輯/張惠娟