腎移植術后重癥肺部感染的觀察及護理

【關鍵詞】 腎移植；肺部感染；重癥；觀察

文章編號：1003-1383（2013）01-0141-02 中圖分類號：R699.2047 文獻標識碼：B

由于腎臟器官移植手術的大量開展及許多有效免疫抑制藥物的常規(guī)臨床應用，肺部感染是目前腎移植術后易導致死亡的并發(fā)癥之一，病情較兇險且進展快，很快發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），治療難度極大，是造成腎移植受者死亡的首要原因。本文就我院2003年～2011年收治的21例腎移植術后重癥肺部感染致ARDS患者，對治療及護理方面的心得體會報道如下。

臨床資料 1.一般資料 21例腎移植術后肺部感染并發(fā)ARDS患者，男性14例，女性7例；年齡24～50歲，平均（32.0±6.5）歲，ARDS發(fā)生在腎移植術后1個月以內者1例占4.8%，1～6個月者16例占76.2%，超過6個月者4例占19.0%。本組患者均符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會2000年制定的ARDS的診斷標準[1]。

2.臨床表現(xiàn) 21例患者最初均以發(fā)熱起病，隨即出現(xiàn)咳嗽、咳痰、憋氣、呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安等癥狀，呈進行性加重。胸片提示肺部感染進展非常快，特別是巨細胞病毒性肺炎。早期CT表現(xiàn)均為兩肺間質性病變較廣泛，后期是肺部實變密度增高。

3.治療方法 21例均采用綜合治療方案。血氣檢測氧分壓（PaO2）低于55 mmHg時，及時行氣管插管，預判9 d內不能拔除氣管插管者，于氣管插管后第8～10天行氣管切開。抗生素的使用量足夠大，并且一般使血液中的藥物濃度維持在穩(wěn)定水平，病毒感染患者選用抗病毒藥物，真菌感染患者選用大扶康。免疫功能嚴重受損期，停用免疫抑制劑，限制入水量，根據(jù)尿量、血壓及中心靜脈壓調整輸液速度，維持有效血容量。所有患者均在疾病快速發(fā)展中發(fā)生ARDS。8例轉ICU予以無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣治療。完全治愈13例，自動出院4例，因搶救無效死亡4例，原因多為多臟器功能衰竭（MODS）。

護理措施 1.心理護理 腎移植手術醫(yī)療費用較高，且肺部感染后往往病情危重，進入ICU病室者治療時間多較長，患者常有較重的心理負擔，心情也會很煩躁，有些甚至會有自殺的念頭。我們應加強觀察病情變化，精心護理，與患者及家屬多交流，了解患者的心理變化，有緊張及焦慮的情緒時，應及時疏通，必要時請心理專家進行溝通。同時應向患者和家屬詳細介紹國內外腎移植后重癥肺部感染救治的現(xiàn)狀及我院救護成功的范例，以緩解患者的緊張、焦慮、恐懼心理，使其以良好的心態(tài)接受治療與護理。

2.加強病情觀察，嚴密監(jiān)測生命體征 早期發(fā)現(xiàn)病情變化，能大大提高治愈率[2]。應密切觀察患者神志、體溫、脈搏、血壓、呼吸、肢端色澤。注意觀察患者的尿量及顏色，準確記錄出入量，嚴格控制輸液速度及液體總量，如有發(fā)生急性呼吸衰竭可能，應監(jiān)測并記錄患者每小時的呼吸頻率[3]，特別注意患者的血氧飽和度、氧分壓、二氧化碳分壓等指標，每天進行2～3次血氣分析，根據(jù)各項指標及生命體征監(jiān)測結果隨時調整治療方案。

3.呼吸系統(tǒng)護理 ①早期提供呼吸支持：常規(guī)雙鼻導管持續(xù)吸氧4～6 L/min，如出現(xiàn)低氧血癥，給予高流量面罩吸氧，在氧分壓低于55 mmHg時，及時行氣管插管，早期行呼吸末正壓通氣，注意選擇合適的口鼻面罩，固定時松緊要適宜，防止面罩脫落引起一過性缺氧的發(fā)生。估計氣管插管一周內不能脫離者，應根據(jù)情況行氣管切開。②清理呼吸道分泌物：根據(jù)患者痰鳴音、每次吸痰的黏稠度、氣道壓力、咳嗽、氧分壓等，了解患者氣道狀況，及時吸痰。吸痰的同時注意觀察患者的面部表情、心率、血壓、氧分壓等變化，出現(xiàn)異常即停止吸痰。對于痰液黏稠不易吸出者，在吸痰前可給予稀釋液氣管內滴入，高流量吸氧后立即吸痰。

4.飲食護理 注意患者全身營養(yǎng)和代謝狀況，加強支持治療，以增強機體抵抗力。鼓勵患者多食半流質食物，尤其以高熱量、優(yōu)質動物蛋白、維生素含量較高的易消化的食物為主，腎功能正常者鼓勵患者多飲水。高氧耗、高代謝是腎移植后重癥肺炎、ARDS病情進展的主要原因之一，本組中死亡病例在病程的后期均出現(xiàn)嚴重的負氮平衡、低蛋白血癥和頑固的低氧血癥。

5.基礎護理 腎移植患者免疫力低下，易發(fā)生各種感染，如泌尿系感染等，應清潔會陰部，每日會陰擦洗2次，每日洗換并消毒內衣褲。每日予復方氯己定漱口以預防呼吸道感染，本組患者三餐前后給予復方氯己定漱口。嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，保持病室環(huán)境清潔，定時行紫外線消毒及通風，地面用過氧醋酸擦洗，嚴格按照無菌原則進行各項護理操作。

總之，腎移植術后患者因免疫力下降易發(fā)生肺部感染，易導致患者死亡。術后嚴密觀察病情變化、重視基礎護理、及時溝通患者心理，早期診斷和治療重癥肺炎，可以有效提高腎移植術后患者人腎存活率。

參考文獻[1]中華醫(yī)學會呼吸病學分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷標準（草案）[J].中華結核和呼吸雜志，2000，23（4）：203.

[2]趙 璧，閻成美，王愛民，等.腎移植術后肺部感染危險因素分析及護理措施[J].解放軍護理雜志，2003，20（11）：3638.

[3]盛 莉，張君睿，王冬梅.腎移植術后并發(fā)間質性肺炎8例護理[J].中國療養(yǎng)學，2009，18（1）：4748.

（收稿日期：2012-06-20 修回日期：2013-01-21）