PFN-A與DHS治療不穩定性股骨粗隆間骨折療效分析

趙瑞林，劉守正，燕好軍，吳建偉

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折，Gorge等［1］報道占髖部骨折的31% ～51%。且其發病率在逐年增加。傳統的非手術治療死亡率高［2］，目前國內外多數學者認為，只要沒有手術禁忌證，均考慮手術治療。而不穩定性股骨粗隆間骨折仍是手術治療的難點，對該部位進行內固定治療的方法較多，動力髖螺釘(DHS)是上世紀70年代研發治療股骨粗隆間骨折的“金標準”，而股骨近端防旋髓內釘(PFN-A)廣泛應用于臨床的，國外已經有很多文獻進行隨訪，報告其療效優于DHS。筆者通過回顧性分析2007年1月～2009年3月手術治療不穩定性股骨粗隆間骨折70例，PFN-A組40例，DHS組30例，兩種治療方法進行比較，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組70例分為2組，PFN-A組40例，男性24例，女性16例;年齡65～91歲，平均76.8歲。按照Evens-Jensen分型［3］:Ⅲ型14例，Ⅳ型17例，Ⅴ型9例;其中伴有內科并發癥29例。DHS組30例，男性18例，女性12例;年齡59～82歲，平均71.6歲。按照Evens-Jensen分型:Ⅲ型11例，Ⅳ型13例，Ⅴ型6例;其中伴有內科并發癥21例。隨訪時間14～30個月，平均17個月。兩組患者性別、年齡、分型、并發癥等資料經統計學處理，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 手術方法

患者全麻或硬膜外麻醉，仰臥于骨科牽引床上，行患肢外展位牽引內旋復位，C型臂X線透視證實骨折復位，然后根據PFN-A或DHS內固定的不同手術。(1)DHS內固定術:取股骨上段外側入路，切口長一般15cm，顯露股骨上段及大粗隆，檢查骨折復位良好。在股骨大粗隆頂點下約2cm處，用135°導向器引導，打入定位針，C型臂透視導針正位位于股骨頸中下1/3，側位位于股骨頸正中，用組合鉸刀沿導針擴孔，攻絲，將選擇好的DHS螺釘擰入，達股骨頭軟骨下0.5～1.0cm，套入合適長度的套筒鋼板，螺釘固定于股骨干。(2)PFN-A內固定術:股骨大粗隆頂點向近端縱行切開5cm，三棱錐自大粗隆尖向股骨髓腔方向開口，C型臂X線監視下插入導針，見導針位置滿意，彈性鉆擴大大粗隆入口，將PFN-A插入股骨近端髓腔，釘尾平大粗隆尖，通過瞄準器近端鎖孔向股骨頸內打入1枚導針，正位位于股骨頸中下1/3，側位位于股骨頸正中，空心鉆沿導針鉆孔，只打開股骨外側皮質，沿導針錘入PFN-A螺旋刀片，鎖定螺旋刀片，定位器引導下打入遠端1枚鎖釘，旋入主釘尾帽。兩組手術切口均放置負壓引流管，記錄手術時間，術中、術后出血量。典型病例見圖1、2。

圖1 患者男性，52歲。右股骨粗隆間骨折EvansⅢ型，切開復位DHS內固定。a～c．術前、術后X線片

圖2 患者男性，62歲。右股骨粗隆間骨折EvansⅣ型，閉合復位，PFN-A內固定。a～d．術前、術后X線片

3 術后處理

術后常規應用頭孢類抗菌素預防感染，一般應用3d。術后第1天開始股四頭肌等長收縮，踝關節、足趾各關節屈伸活動功能鍛煉;第2天拔引流管;第3天直腿抬高及膝關節屈伸活動。積極防治內科疾病，術后6周復查X線片，根據骨折愈合情況，決定扶拐部分負重行走。

4 統計學處理

應用SPSS11.0軟件，用獨立樣本資料的t檢驗。

結 果

本組所有患者均獲隨訪，隨訪時間14～30個月，平均17個月。DHS組內固定失效6例，其中鋼板、螺釘松動斷裂，骨折移位3例，加壓螺釘切割穿出股骨頭頸2例，髖內翻1例。PFN-A組內固定均在位有效。兩組內固定失敗率比較差異明顯，有統計學意義(P＜0.05)。兩組患者在手術時間、術中出血量、術后引流量、術后臥床時間比較有顯著統計學差異見表1。術后髖關節功能評價按照Harris評分標準進行評定［4］，總分100分，包括疼痛44分，功能46分，畸形及關節活動各5分。90～100分為優、80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。DHS組優10例，良12例，可5例，差3例;優良率73.3%;PFN-A組優17例，良19例，可3例，差1例;優良率90.0%。PFN-A組優于DHS組，兩組優良率比較有統計學差異(P＜0.05)。

表1 兩種方法術中、術后各項指標比較

討 論

DHS是目前最具代表性的治療股骨粗隆間骨折的釘板系統，其經過股骨頸的拉力螺釘固定于骨折近端，具有靜力加壓與動力加壓雙重功能，能維持良好的頸干角，準許早期部分負重。DHS治療穩定性股骨粗隆間骨折成功率高，但對于不穩定性股骨粗隆間骨折，由于股骨頸后內側骨缺損，應力不能通過股骨頸傳導，內植物應力增大，導致螺釘切割股骨頭或鋼板疲勞斷裂;DHS螺釘入釘點即股骨外側壁骨折，易外側移位，導致內固定失敗;對于股骨反粗隆間骨折，骨折本身有向外移位的傾向，DHS又是通過使近端骨折塊向外下移位加壓獲得穩定的，因此極易導致骨塊移位，固定失敗。本組DHS治療不穩定性股骨粗隆間骨，3例出現斷釘、斷板，2例股骨頭切割、1例髖內翻，可見，DHS治療不穩定性股骨粗隆間骨應慎用。

PFN-A是在PFN的基礎上研發改進、用于股骨粗隆間骨折的新型髓內固定裝置。手術切口僅5cm，不顯露骨折端的閉合復位和功能重建［5］，使手術微創化。錘入的螺旋刀片與夯實的松質骨之間形成牢固的鉚合力、使股骨頭頸獲得堅強的固定［6］。螺旋刀片與主釘的自鎖裝置，加強了抗旋轉能力。因而，能滿足固定牢靠及早期功能活動的要求［7］。本組PFN-A治療不穩定性股骨粗隆間骨折，無內固定失敗，無髖內翻畸形。

與DHS比較，PFN-A具有明顯的優勢，操作簡捷、微創，固定可靠，克服了DHS抗旋轉能力差及股骨距區易產生應力集中、術后并發癥多等不足，是治療不穩定性股骨粗隆間骨折理想的內固定方法。

［1］王愉思，何畔，魏磊平，等．人工股骨頭置換與DHS內固定治療高齡不穩定股骨粗隆間骨折的隨機對照研究［J］．中國骨與關節損傷雜志，2010，25(10):869 －870．

［2］盧志軍，胡軍，趙偉林，等．DHS和解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折的療效比較［J］．中國骨與關節損傷雜志，2011，26(2):100 －101．

［3］朱江濤，衛小春．股骨粗隆間骨折分型［J］．實用骨科雜志，2007，13(7):410 －413．

［4］潘方，高益斌，虞建浩，等．不同方法治療股骨粗隆間骨折的療效比較［J］．臨床骨科雜志，2011，14(4):394－396．

［5］唐佩福，姚琦，黃鵬，等．PFN-A治療高齡骨質疏松性股骨轉子間骨折［J］．中華創傷骨科雜志，2007，7(7):622－624．

［6］范忠明，曹陽，伍瓚，等．PFN-A治療老年股骨粗隆間骨折［J］．中國骨與關節損傷雜志，2009，24(2):152．

［7］王樹青，閔曉輝，王家琪，等．防旋股骨近端髓內釘治療老年股骨轉子間骨折［J］．中國骨與關節損傷雜志，2008，23(1):7.