腹腔鏡與膽道鏡聯合治療膽管結石與傳統開腹手術的對比研究

侯 杰，羅 蘭，劉偉新，焦成斌

隨著腹腔鏡技術成熟，膽道鏡及輔助設備的日臻完善，傳統開腹膽總管切開探查取石術已逐漸被腹腔鏡膽總管切開取石術所替代。我院于2005年1月～2012年1月推廣使用兩鏡聯合取得了不錯的效果，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料 我科收治的膽管結石患者，116例根據手術方式分為腹腔鏡與膽道鏡聯合組(56例)及傳統開腹手術組(60例)，兩組患者術前均行腹部超聲及 CT檢查，診斷明確。兩組性別、年齡、病情及置管原因比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

2 療效評價標準 手術時間、術中失血量、術后住院時間，是否Ⅰ期縫合，并發癥的發生率。

3 統計學方法 運用SPSS 17.0軟件進行處理，計量資料以(均數±標準差)表示，比較采用t檢驗;計數資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗行統計學分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

4 結果 兩組患者均無死亡，術中未發生重要臟器損傷等嚴重并發癥，兩鏡聯合組術后有1例糖尿病患者切口感染，其余腹部切口愈合良好，3例出現膽漏，3例自訴疼痛劇烈，總體并發癥發生率12.5%;傳統開腹組5例出現切口感染，2例出現膽漏，自訴疼痛劇烈難忍者12例，術后總體并發癥發生率比較，差異有統計學意義。

兩鏡聯合組的術中失血量，術后住院時間與開腹手術組比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)，提示兩鏡聯合明顯優于傳統開腹組。腹腔鏡與膽道鏡聯合組有3例中轉開腹手術，原因是局部黏連嚴重，解剖層次辨認不清。值得注意的是，兩鏡聯合組有8例因膽管較粗、膽道鏡觀察膽管末端通暢、未見明顯炎性腫物且明確無結石殘留者，而給予Ⅰ期縫合術［1］。傳統開腹組術后因無法確認是否取凈結石，為防止術后出現膽道狹窄故給予放置T管。術后兩鏡聯合組有1例發現膽總管結石殘留;而傳統開腹組有5例發現膽總管結石殘留，再次給予膽道鏡，經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)取石治療(表1)。

表1 兩組患者臨床指標比較

討 論

腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽石癥能充分體現微創、安全、可靠且術后恢復快等優點，有報道稱肝膽管結石外科治療后殘留結石發生率高達30.36%［2］，膽道鏡的應用既可以檢查膽總管下端狹窄情況或有無其他病變，還能進行碎石、取石、沖洗膽泥及膽砂。此外，膽道鏡經劍突下操作孔進入膽管內，可直視下零距離觀察并取出膽管內結石，保證膽總管上下端和肝內可視部分膽道內結石取凈，避免術中取石鉗的盲目性，提高取石效率，并且為Ⅰ期膽總管縫合提供了可能，減少了住院時間，降低了創傷。腹腔鏡下膽總管切開取石術既秉承了傳統膽管切開取石直觀簡便的優點，又具備腔鏡微創的明顯優勢。傳統開腹膽總管結石手術雖然有一定的優點，能充分運用觸覺的功能，但其非直視下取石，造成結石殘留的風險較高，很多患者需要二次入院，再次手術，造成身體、精神上的創傷，也帶來了較大的經濟負擔。當今，腹腔鏡膽囊切除術(LC)已經公認為是膽囊切除的金標準術式，隨著腹腔鏡技術的日益發展和外科醫師操作技能的提高，兩鏡聯合也會像腹腔鏡膽囊切除術一樣，成為治療膽管結石的金標準術式。

［1］朱軍，牛衛博，張朝陽，等．腹腔鏡膽總管切開取石 T管引流術:15年經驗回顧與展望［J］．中國現代普外科進展，2007，10(2):108－111．

［2］黃志強．手術后膽管殘石的過去、現狀和對策［J］．中國實用外科雜志，2000，20(9):515 －517．