農村合作醫療白內障患者實施臨床護理路徑的探討

李金娣 賴育珍 林妙珍

(化州市人民醫院五官科，廣東 化州 525100)

隨著我國醫療衛生體制改革的深入發展和醫療保險制度的普及， 如何讓患者以最低廉的費用而獲得盡早康復的同時又能享受優質的醫療服務，是醫務工作者值得探索的課題[1]。實施臨床路徑(clinical pathways,CP)，在縮短病人平均住院日、限制醫療費用增長、規范診療行為、改善護患關系、提高病人滿意度等方面都有積極作用[2]。臨床護理路徑(clinical nursing pathways，CNP)作為以病人為中心的成效管理模式正在引起醫務界的關注[3]。 CNP先后被我國一些規模較大的綜合性醫院所采用，實踐證明，開展CNP 有良好的可行性和必要性[4]。但CNP在新型農村合作醫療(新農合)患者中的應用尚未見報道。為了探討CNP在新農合白內障手術患者中的應用效果，2012 年7月起，本科對新農合白內障患者110例實施CNP，效果良好,報道如下。

1 資料及方法

1.1一般資料 選擇2012年 7～12月在本科住院行Phaco + Iol 術治療符合條件的患者220 例。其中新農合患者110 例為觀察組，其中男性45例，女性65例， 年齡41～83 歲， 平均( 64.25 ±14.52 ) 歲。 另同期110 例非新農合患者為對照組，其中男性41例，女性69例，年齡42～81 歲，平均(65.37±13.86)歲。 為減少變異， 規定2 組患者的納入標準：住院行單眼白內障Phaco + Iol 術。 排除標準：(1)先天性白內障。(2)術眼有其他眼科合并癥。(3)全身合并有其他嚴重內科疾病。(4)住院行雙眼白內障手術的患者。2 組患者術前的一般情況良好，均采用表麻或局麻。

1.2方法

1.2.1CNP 表的制定 根據白內障的疾病特點，結合本院的實際情況， 除相關科室工作協調外，主要由本科醫療和護理組制定CNP 表。 CNP的內容以表格化的護理路線圖來表示， 它以時間框架為橫軸，以護理流程為縱軸(包括評估、醫療措施、檢查化驗、治療、飲食、 活動、護理措施、健康教育等)， 并標出護理目標及護理實施記錄。

1.2.2實施方法 成立臨床護理路徑管理小組，由科主任和護士長對所有參加研究的醫護人員進行CNP 理論及操作培訓。 CNP 的主要成員為本科醫護人員。參照《臨床路徑應用指南》[5]制定明確具體的臨床護理路徑表。 2 組均以整體護理為基礎。由責任護士按照CNP 流程向患者及家屬講解CNP 的目的、 相關內容及所要達到的護理目標， 取得患者的理解和合作。 征得患者及家屬的同意后， 按納入標準確定患者進入路徑。 第1 天為術前檢查日， 第2 天為手術日，第3 天為術后觀察康復指導出院日。 每班CNP小組護士均按CNP 表的內容觀察病情、實施相應的護理技術操作，并開展白內障健康知識宣傳教育等。如果病情平穩， 每日按路徑的內容進行。 未出現變異則用“√” 標識在相應內容旁。如果由于病情變化或其他原因造成路徑推遲或中斷， 應查找分析原因， 及時處理并標在變異情況記錄單上，做到盡量不影響原路徑的進行。對照組按常規護理方式工作，2 組術前檢查標準相同。 最后出院時2 組均發放患者出院調查表220份，回收220份，調查表收回率100%。

1.2.3評價指標 住院天數及住院醫療費用，健康教育知識掌握情況，患者滿意度，術后并發癥情況。

2 結 果

2.12組患者的平均住院天數及費用情況比較 見表1。

表1 2 組患者的平均住院天數及費用比較

2.22組患者的健康教育知識掌握情況比較 見表2。

表2 2 組患者的健康教育知識掌握情況比較(例)

注：經秩和檢驗，Uc= 3.676，P<0 .01。

2.32組患者對住 院情況滿意度的比較 見表3。

表 3 2 組患者對住院情況滿意度的比較(例)

注： 經秩和檢驗,Uc= 4.066，P<0.01。

2.42組患者術后并發癥情況的比較 見表4。

表 4 2組患者術后并發癥情況的比較(例)

注：χ2=0.68，P>0.05。

3 討 論

3.1CNP 優化臨床工作流程，協調護理工作，提高工作效率。CNP是一種綜合性、跨學科的整體護理模式，具有計劃性、預見性、針對性、時限性，能更好地進行整體護理，它對特定的疾病或手術制定出有時間性和順序性的醫療護理服務程序，其主要針對特定住院患者，護理人員嚴格按照制定的護理路徑表合理安排各項檢查、治療和護理，使服務對象獲得更好的治療。目前國外對臨床路徑的研究與應用已處于成熟階段，我國對其研究起步較晚，應用范圍較小，但作為目前最新的單病種質量管理手段已顯示出其良好效果[5]。CNP是由多方有關專業人員共同參與，各部門根據病人需要而積極配合，取消流程中的多余環節，避免不必要的重復勞動，降低人力物力的浪費。CNP 的護理路線圖指明了每日工作重點，減少護理人員工作的盲目性，同時對少數因年資低、業務水平低的護士有臨床指導作用[6]。另外，CNP 體現了團隊合作精神，協調了醫務人員之間，醫患之間的關系，促進了信息的交流、傳遞，減少了中間環節，保證了患者在住院期間的醫療護理的連續性，從而提高了服務質量和工作效率。

3.2縮短住院日，減少住院費用，降低醫療成本。CNP 通過科學合理的編排住院時間，確定標準的住院天數和檢查項目，使病人在最短時間內獲得康復，達到減少醫療費用，降低醫療成本的目的。由表2 可見，觀察組住院日減少了0.35～0.51天，住院費用減少884.17～1102.01 元。

3.3體現患者的知情權， 增加患者對健康知識的掌握， 提高對醫療護理工作的滿意度。 應用CNP 使每班護士明確自己的工作重點，使健康教育貫穿始終，并且每天都進行效果評價。 同時， 責任護士向患者發放臨床護理路徑實施表， 使患者也明確應享受哪些醫療護理項目， 每天自己應做什么， 患者能以積極的心態配合治療，增加了患者住院的透明度及信任感。 從表3 及表4 可見， 2 組患者的健康知識掌握情況及住院滿意度比較差異均有統計學意義(P<0.01) 。

3.4實施CNP 縮短了住院日，降低了住院費用，并沒有影響治療效果。 從表4 可見，2 組的術后并發癥差異無統計學意義(P>0.05)。作為患者，需要的是最高質量的服務，最低廉的醫療費用，而CNP 恰好能滿足病人的這一需求。通過CNP 的實施，從另一個層面上也反映了本院支持政府的新三農政策， 進一步提高了農民的健康保障水平，減輕農民醫療負擔，使更多持懷疑和觀望態度的農民能夠積極地參與到新型農村合作醫療中來。使越來越多的農民得到實實在在的好處，增加農民的參保意識。另外，在實施CNP的過程中也遇到了困難。主要是由于受傳統工作方式的束縛，使某些醫務人員對開展CNP 認識還不足，不能以飽滿的工作態度接受CNP。相信隨著CNP 的開展，會有越來越多的醫務工作者了解和接受CNP，也會有越來越多的新農合患者受益。本研究結果顯示，CNP提高了患者滿意度、縮短了住院日、降低患者住院費用、提高了醫院管理效能，使用臨床護理路徑有利于提高工作效率與服務質量，促進學科發展，值得到臨床護理工作中推廣應用。

[1] 馬寶林．臨床路徑在眼科白內障手術患者中的應用[J]．醫學臨床研究，2005，22 (11)： 1598-1599．

[2] 申曉芬，李黎，楊爽，等.臨床護理路徑在急性心肌梗死病人中的應用效果評價[J].西部醫學,2012,24(3):588-589.

[3] 雷麗霜，楊曉婭．日本對臨床護理路徑管理的研究[J]．國外醫學：護理學分冊，2001， 20 (12)：547．

[4] 林麗芳，翁立紅，朱文慧，等．臨床護理路徑在基層醫院子宮切除術患者中的應用及效果評價[J]．國際護理學雜志，2007，26 (2)：168-170．

[5] 陳小慧，周作霞.臨床護理路徑的概念及應用[J].護理實踐與研究,2010,7(22):123-125.

[6] 周保利，英立平.臨床路徑應用指南[M].北京:北京大學醫學出版社,2007:3-27.