胰腺癌放療后發生胰源性門脈高壓癥致上消化道大出血一例

張爽 張旭 楊清峰 黃敏 周磊 李銀仙 梅俏

·病例報告·

胰腺癌放療后發生胰源性門脈高壓癥致上消化道大出血一例

張爽 張旭 楊清峰 黃敏 周磊 李銀仙 梅俏

患者女，54歲。因“排黑便3次，嘔血1次伴頭暈、多汗”入院。既往體健。1年前確診為晚期胰腺癌并行立體定向放療(stereotactic radiotherapy,SRT)。近半年來頻繁黑便，時有上腹悶脹不適，漸出現貧血。體檢：血壓85/55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神志清，消瘦，重度貧血貌，渾身濕冷，無黃染，淺表淋巴結無腫大，心肺正常，腹軟，無壓痛、未捫及包塊，肝肋下未及，脾肋下4 cm，移動性濁音(±)，腸鳴音活躍，雙下肢無水腫，直腸指檢無異常。實驗室檢查：WBC 6.99×109/L，RBC 2.37×1012/L，Hct 22.0%，Hb 55 g/L，Plt 78×109/L；白蛋白29.6 g/L，尿素氮15.45 μmol/L，血糖19.66 mmol/L，鈣1.96 mmol/L，血漿滲透壓332 mmol/L，紅細胞沉降率5 mm/h。凝血功能正常。肝功能正常。乙肝及丙肝抗體(-)。心電圖示竇性心動過速。胸片未見異常。吸氧后仍訴頭暈、心慌，立即給予濃縮紅細胞懸液800 ml，生長抑素及抑酸、止血補液治療。待生命體征平穩后，行胃鏡檢查，見食管距門齒25 cm處起出現靜脈迂曲，胃左前壁、胃底體靜脈曲張明顯，色澤接近正常。腹部彩超示肝膽未見明顯異常，少量腹腔積液，脾大(厚65 mm，肋下43 mm，脾靜脈10 mm，門靜脈10 mm)，胰腺體尾部形態不規則，回聲減低，與周圍分界不清。腹部CT示脾靜脈增寬及胃周靜脈迂曲明顯，腹腔積液，胰腺呈SRT后改變。臨床診斷：胰源性門脈高壓癥并上消化道大出血，胰腺癌SRT后。經積極救治后病情穩定，因患者拒絕手術或介入治療，出院后利尿劑維持治療。隨訪至今再出血1次。

討論胰腺癌進展快、發現晚、預后差，一經確診多為晚期或已遠處轉移。目前認為中晚期胰腺癌非手術治療的有效方法是提高胰腺癌患者總體生存率的關鍵[1]。本病90%來源于放射敏感性差的胰腺導管細胞[2]，加上腫瘤解剖位置的特殊性以及對周圍組織器官損傷較大，使得傳統大野放療存在很大局限性。近年隨著設備和技術提高，SRT成為胰腺癌治療的重要方法之一。SRT通過立體定向等中心非共面旋轉聚焦照準于胰腺病灶區，于單次短時間或多次長時間給予腫瘤超常規致死量治療，達到摧毀瘤區細胞的目的。胰腺周圍正常組織為早反應組織，把握腫瘤大小和控制照射劑量在治療計劃設計中尤為重要。

胰源性門脈高壓癥(PPH)系胰腺疾病引起脾靜脈高壓，導致胃食管靜脈回流障礙，繼而出現門脈高壓征。文獻報道，胰腺癌是導致PPH常見的胰腺疾病之一[3]，可影響腸系膜上靜脈、脾靜脈或整個脾腸系膜靜脈門脈軸。一般認為[3-5]，診斷PPH的關鍵是發現胃或兼有食管靜脈曲張伴或不伴有上消化道出血史，尤其是孤立性胃靜脈曲張、肝功能正常伴脾大者更應考慮PPH，但需詢問胰腺疾病史并除外肝硬化等所致門脈高壓。本例有胰腺病變，脾大，肝功能正常，不同程度的胃食管靜脈曲張，符合PPH診斷。

胰腺癌行SRT后發生PPH致上消化道大出血實為少見，藥物治療可有效控制急性靜脈曲張破裂出血，預防再出血需要外科干預[6]。本例胰腺癌患者SRT 1年后發生PPH致上消化道大出血，應引起重視。

[1] 陳翠萍, 丁田貴, 尹立杰, 等. 立體定向放射治療胰腺癌76例. 中華放射醫學與防護雜志, 2003, 23:107.

[2] Sharma C, Eltawil KM, Renfrew PD, et al. Advances in diagnosis, treatment and palliation of pancreatic carcinoma: 1990-2010. World J Gastroenterol, 2011, 17:867-897.

[3] 張月寧, 錢家鳴, 陸星華, 等. 胰腺疾病相關性門脈高壓癥59例臨床分析. 中華消化雜志, 2006, 26:721-725.

[4] 董躍濱, 牛燕陵. 胰源性胃食管靜脈曲張28例分析. 中華胰腺病雜志, 2008, 8:267-268.

[5] 李兆申, 汪鵬. 胰源性門脈高壓癥的診斷和治療. 臨床肝膽病雜志, 2011, 27:1160-1162.

[6] Xu LS, Liu JH, Lin P, et al. Clinical features of pancreatic disease-associated portal hypertension. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao, 2010, 30:1234-1236.

2012-03-26)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.02.004

233000 蚌埠，安徽省蚌埠市第三人民醫院消化科(張爽、張旭、楊清峰、黃敏、周磊)，內鏡中心(李銀仙)；安徽醫科大學第一附屬醫院消化科(梅俏)

張爽，Email：bbsyzs@163.com