中國(guó)結(jié)直腸癌防治現(xiàn)狀

邢潔 李鵬 張澍田

結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)是威脅人類健康的主要疾病之一，在惡性腫瘤死亡率中排第二位，2008年全球新發(fā)病例120萬，居惡性腫瘤發(fā)病率的第3位［1］。在我國(guó)，近年CRC的發(fā)病率不斷增高，有研究表明，我國(guó)CRC發(fā)病率已經(jīng)和世界平均水平相當(dāng)，在發(fā)達(dá)地區(qū)已接近或達(dá)到CRC高發(fā)國(guó)家水平［2］。CRC早期缺乏特異的臨床癥狀，多數(shù)患者就診時(shí)已處于中晚期，愈后較差。但其發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)較為緩慢的過程，從息肉、腺瘤、原位癌、早期浸潤(rùn)癌發(fā)展到進(jìn)展期癌需要5至10年時(shí)間［3］，且早期CRC治療后5年生存率可達(dá)到80%～90%。因此，采用有效的手段進(jìn)行早期診斷及干預(yù)并進(jìn)行規(guī)律隨訪對(duì)降低CRC的發(fā)病率及死亡率至關(guān)重要。

一、結(jié)直腸癌在我國(guó)的防治現(xiàn)狀

CRC的預(yù)防分為兩個(gè)層面:一是一級(jí)預(yù)防，即病因預(yù)防;二是二級(jí)預(yù)防，主要是早期診斷、早期治療。

(一)結(jié)直腸癌的一級(jí)預(yù)防

CRC的發(fā)生是涉及多因素、多階段的復(fù)雜過程，研究表明，其發(fā)病與生活方式、遺傳因素、大腸腺瘤、大腸慢性炎癥，以及其他因素如亞硝胺類化合物、放射線、免疫缺陷、肥胖、膽囊切除［4］、酒精攝入、吸煙等因素有關(guān)［5］。

CRC的一級(jí)預(yù)防主要是預(yù)防發(fā)病，包括改變生活方式，如控制脂肪的攝入、增加纖維膳食;積極防治癌前病變，如大力防治血吸蟲病、根治結(jié)直腸腺瘤和息肉病等;化學(xué)預(yù)防藥物成為近年來研究的熱點(diǎn)，對(duì)家族性腺瘤性息肉病患者和部分散發(fā)性腺瘤者，服用阿司匹林等非甾體抗炎藥和選擇性環(huán)氧合酶(COX)-2受體抑制劑可起到一定的預(yù)防效果［6］。

(二)結(jié)直腸癌的二級(jí)預(yù)防

1．結(jié)直腸癌的早期診斷:近年來，我國(guó)CRC患病率不斷增加，國(guó)內(nèi)多中心回顧性研究證實(shí)，20年來我國(guó)城市居民有腹部癥狀而行全結(jié)腸鏡檢查者中，進(jìn)展性腺瘤的檢出率呈明顯上升趨勢(shì)，較前增長(zhǎng)了1．88倍，CRC的檢出率雖有所增長(zhǎng)，但僅較前增長(zhǎng)了66%［7］，另有研究顯示，大于50歲者的腺瘤發(fā)生率明顯增加［8］，故對(duì)高危患者進(jìn)行有效的篩查，對(duì)提高CRC的檢出率，降低死亡率尤為重要。

“CRC的早期診斷”是指一種方法和過程。即在CRC的可治愈階段盡早確診，以求獲得最佳治療效果。世界衛(wèi)生組織分期中屬I和Ⅱ期的CRC患者由于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，生存率較高，故許多文獻(xiàn)稱其為“可治愈癌”。目前臨床上所追求的是盡可能在CRC可治愈階段，將其檢出、治愈。由于CRC早期多無特異性癥狀，因此在無癥狀的自然人群中開展篩查是CRC早期診斷的有效途徑，也是CRC二級(jí)預(yù)防的重要內(nèi)容。故國(guó)內(nèi)外均十分重視CRC的篩查工作，美國(guó)是世界上最早推行CRC人群篩查的國(guó)家，篩查的方案相對(duì)成熟，主要是通過健康教育改變國(guó)民不良飲食習(xí)慣和改進(jìn)CRC的治療方法等。2010年初，美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)和北美癌癥等級(jí)聯(lián)合會(huì)共同在Cancer上發(fā)表了一篇令人振奮的報(bào)道，指出全美21世紀(jì)初的CRC發(fā)病率和病死率較20世紀(jì)70年代中期分別下降了22%和26%，發(fā)病率下降的原因中，一半是因?yàn)殚_展了CRC篩查。而病死率降低的26個(gè)百分點(diǎn)中，有14個(gè)百分點(diǎn)來自干CRC篩查，3個(gè)百分點(diǎn)來自CRC治療的改進(jìn)［9］。2004年，我國(guó)(以中國(guó)疾病預(yù)防控制中心為首)啟動(dòng)了癌癥早診早治項(xiàng)目，2005年在浙江省嘉善縣和海寧縣建立了CRC早診早治工作的示范基地，并于2007年正式實(shí)施CRC的早診早治［10］。

目前國(guó)際通用的CRC相關(guān)共識(shí)包括美國(guó)消化病學(xué)會(huì)和美國(guó)內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(AGA/ASGE)共同制訂的指南［11］及亞太胃腸病學(xué)會(huì)共識(shí)指南［12］。2011年業(yè)內(nèi)專家參照國(guó)際指南和國(guó)內(nèi)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，規(guī)范了我國(guó)內(nèi)科、外科、內(nèi)鏡和病理學(xué)有關(guān)CRC早期診斷、早期治療和癌前疾病防治的醫(yī)療行為，制定了中國(guó)結(jié)直腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預(yù)防共識(shí)意見，統(tǒng)一了CRC的病理描述，強(qiáng)調(diào)了早期診斷的重要性，提出了符合國(guó)情的診斷治療途徑和方法，指出了癌前疾病防治的方法及隨診準(zhǔn)則，推薦使用內(nèi)鏡下早診、早治的基本技術(shù)。是一部符合國(guó)情且實(shí)用性較強(qiáng)的綜合意見，對(duì)我國(guó)CRC的早診、早治工作，及我國(guó)結(jié)直腸腫瘤的研究具有重要指導(dǎo)意義［13］。

2．結(jié)直腸癌的早期治療:CRC的癌前病變是指已證實(shí)與其發(fā)生密切相關(guān)的病理變化，包括腺瘤、腺瘤病(家族性腺瘤性息肉病及非家族性腺瘤性息肉病)及炎癥性腸病相關(guān)的異型增生［14］。早期結(jié)直腸癌是指浸潤(rùn)深度局限于黏膜及黏膜下層的結(jié)直腸癌。其中局限于黏膜層的為黏膜內(nèi)癌，浸潤(rùn)至黏膜下層但未侵犯固有肌層者為黏膜下癌。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其在結(jié)直腸癌前病變及早期癌中的應(yīng)用指征也逐漸擴(kuò)大。例如高頻電圈套法息肉切除術(shù)、熱活檢鉗除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)、內(nèi)鏡分塊黏膜切除術(shù)(endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR)，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)等。ESD最初應(yīng)用于早期胃癌的治療，作為一種可以實(shí)現(xiàn)一次性大塊完整切除病變的內(nèi)鏡治療技術(shù)，其在CRC中的應(yīng)用逐漸擴(kuò)大，對(duì)其并發(fā)癥的處理也逐漸成熟。許多單中心大樣本的研究已經(jīng)證實(shí)了ESD治療早期CRC的優(yōu)勢(shì)［15-17］，作為一種微創(chuàng)治療手段內(nèi)鏡治療，已不僅是簡(jiǎn)單的術(shù)中定位手段，在進(jìn)展期CRC的診治中也發(fā)揮著重要作用［18］。

二、目前我國(guó)在結(jié)直腸癌防治過程中存在的問題

(一)CRC在早期診斷中存在的問題

1．我國(guó)全民CRC防治意識(shí)淡漠，缺乏預(yù)防CRC理念:隨著物質(zhì)生活水平的逐年增高，我國(guó)CRC發(fā)病率呈現(xiàn)高速增長(zhǎng)勢(shì)頭，遠(yuǎn)超國(guó)際增長(zhǎng)的平均水平，且發(fā)病年齡明顯前移，但目前除極少數(shù)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的中心城市和由項(xiàng)目支撐的研究課題外，尚未能對(duì)易感或高危人群進(jìn)行大范圍篩查，早診率極低。以致其中多數(shù)CRC患者均在出現(xiàn)明顯癥狀如便血甚至梗阻時(shí)就診，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)多屬中晚期。大量研究結(jié)果表明，如能對(duì)CRC做出早期診斷，其5年存活率高達(dá)92%～96%，而晚期生存率僅為7%左右。所以從科普和專業(yè)角度建立規(guī)范化的CRC宣傳教育體系，樹立并強(qiáng)化CRC防治意識(shí)和預(yù)防理念，對(duì)CRC達(dá)到早期診斷早期干預(yù)，降低CRC的發(fā)病率和病死率。

2．我國(guó)腸癌篩查項(xiàng)目陽性率有待提高，患者依從性不理想:研究結(jié)果顯示美國(guó)大腸癌死亡率下降的50%歸因于篩查參與率的提升［19］。其下降程度與篩查的參與程度密切相關(guān)［20］。由于個(gè)人因素、文化程度［21］、經(jīng)濟(jì)條件的不同，文獻(xiàn)報(bào)道國(guó)內(nèi)外CRC篩查工作的依從性均有待提高，篩查方案的選擇不僅要考慮檢測(cè)的敏感性與檢出率，更要考慮方案的可行性。費(fèi)用效益比和受篩者自愿率是可行性中的兩大重要因素，所以提高受檢者的自愿率是篩查前工作的重點(diǎn)，研究證實(shí)，對(duì)受篩者進(jìn)行篩查知識(shí)普及可明顯提高受檢者的自愿率［22］。

基于目前研究結(jié)果顯示，結(jié)腸鏡檢查依舊是CRC篩查的一線方案，其對(duì)腸道病變的檢出率為19．3% ～27．27%，可見腸鏡檢查特異度較低，會(huì)造成資源的浪費(fèi)，因此尋找高特異性的檢查方法，提高內(nèi)鏡檢測(cè)水平，以減少假陽性率是近年來研究的焦點(diǎn)。糞便隱血檢測(cè)需進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化，要能定性定量，適于CRC篩查新的分子標(biāo)志物也需繼續(xù)研究開發(fā)，如能從外周血或糞便中找到高辨性的腸癌標(biāo)志物，便可以更確切的選擇高危人群進(jìn)行腸鏡篩查，這是今后研究的方向。

3．我國(guó)的腸癌篩查未能建立國(guó)家層面的腫瘤患者的注冊(cè)、登記及數(shù)據(jù)庫體系:國(guó)外研究表明，建立有效的臨床病例管理體系，能明顯提高CRC篩查及隨訪效率［23］。我國(guó)腫瘤登記工作起步較晚且發(fā)展較慢，目前的CRC信息登記系統(tǒng)尚處于初級(jí)階段，可操作性和登記率較差，質(zhì)量控制有待加強(qiáng)。對(duì)易感或高危人群實(shí)施有效篩查的同時(shí)需進(jìn)一步加強(qiáng)腫瘤患者的注冊(cè)、登記及數(shù)據(jù)庫的建立，加強(qiáng)CRC防治宣教及溝通技巧，以生動(dòng)的個(gè)案實(shí)例來影響易感或高危人群，讓篩查對(duì)象認(rèn)識(shí)到我國(guó)CRC發(fā)病的嚴(yán)峻現(xiàn)狀、CRC篩查的必要性及重要性，促進(jìn)我國(guó)腫瘤患者的注冊(cè)、登記及數(shù)據(jù)庫體系的建立。

(二)CRC早期治療中存在的問題

1．內(nèi)鏡微創(chuàng)治療適應(yīng)癥的選擇缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn):EMR和ESD的開展，為消化系統(tǒng)腫瘤的早期治療帶來了極大的方便。內(nèi)鏡摘除腺瘤可有效預(yù)防CRC的發(fā)生，內(nèi)鏡微創(chuàng)治療結(jié)直腸早期腫瘤，極大地提高了患者術(shù)后的生存質(zhì)量，降低了治療成本，相信隨著臨床資料的不斷積累，在不久的將來ESD會(huì)成為早期CRC的首選治療方法。日本作為ESD技術(shù)的起源地，在積極的探索ESD在早期CRC中的標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用［24］。作為一種微創(chuàng)治療技術(shù)，雖然內(nèi)鏡下腫瘤切除大大簡(jiǎn)化和方便了早期癌和癌前病變患者的治療，但必須強(qiáng)調(diào)的是，內(nèi)鏡醫(yī)師也要注意適應(yīng)癥的選擇，避免過度治療。但如何基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來選擇適應(yīng)癥及與外科治療的效果比較目前尚無大規(guī)模的臨床報(bào)道。

2．內(nèi)鏡下所取的病理標(biāo)本處理欠規(guī)范:病理學(xué)檢查是消化道腫瘤診治中的重要環(huán)節(jié)，其主要是判斷病變是否切除干凈及分析潛在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。“中國(guó)結(jié)直腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預(yù)防共識(shí)意見”雖對(duì)內(nèi)鏡標(biāo)本的處理及病理術(shù)語進(jìn)行了規(guī)范，但不同地域的診療水平存在巨大差距，國(guó)內(nèi)對(duì)ESD標(biāo)本的病理學(xué)檢查不夠重視，在實(shí)際工作中缺乏統(tǒng)一的指導(dǎo)文件，對(duì)標(biāo)本的處理和病理的回報(bào)內(nèi)容普遍存在隨意性和不完整性，直接影響了患者的診療效果。目前ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查存在的問題主要體現(xiàn)在如下三個(gè)方面。首先，是前期對(duì)ESD標(biāo)本的處理不重視，內(nèi)鏡操作人員不能將標(biāo)本平展地固定在泡沫板上，就無法充分暴露病變范圍。其次，病理科醫(yī)師隨意處理標(biāo)本，不能完全取材并按照一定空間順序排列標(biāo)本，導(dǎo)致無法正確判斷ESD標(biāo)本的水平和垂直切緣狀態(tài);再次，目前的病理學(xué)報(bào)告過于簡(jiǎn)單，診斷術(shù)語不統(tǒng)一，不能夠?qū)⒉∽兊男再|(zhì)、類型、大小、累及的范圍、深度、水平及垂直切緣的狀態(tài)、有無脈管內(nèi)癌栓和周圍粘膜的病變程度等內(nèi)容傳遞給臨床，極大影響了臨床醫(yī)生對(duì)患者的處理和愈后判斷。因此，內(nèi)鏡操作人員及病理科醫(yī)師應(yīng)協(xié)調(diào)配合，從取材，標(biāo)本處理、切片制備、病理報(bào)告及報(bào)告形式上均嚴(yán)格遵循規(guī)范化處理流程，提高內(nèi)鏡下所取病理標(biāo)本的檢測(cè)水平。

(三)CRC治療后患者的隨訪未得到應(yīng)有的重視

研究表明，有30% ～40%的CRC患者會(huì)發(fā)展為轉(zhuǎn)移性CRC，約1/3的患者會(huì)死于復(fù)發(fā)。如能采取有效措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取有效的綜合治療將有可能挽救一部分患者的生命，延長(zhǎng)患者的生存期，從而使總的5年生存率提高。因此有必要建立規(guī)范的CRC治療后隨訪制度。CRC術(shù)后隨訪的主要目的是早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)情況并通過積極的再次治療來提高患者的生存率。次要目的包括早期發(fā)現(xiàn)并治療腸道疾病、解決手術(shù)后相關(guān)問題、積累臨床科研資料等。然而目前對(duì)于CRC治療后的隨訪仍然存在爭(zhēng)議，現(xiàn)有的臨床證據(jù)還不能很好的證實(shí)CRC隨訪的臨床意義。全球尚缺乏一致的、標(biāo)準(zhǔn)的隨訪制度。

綜上所述，我國(guó)CRC防治工作的重點(diǎn)是:(1)樹立并強(qiáng)化全民CRC防治意識(shí)和預(yù)防理念，加強(qiáng)對(duì)篩查方法的研究，提高敏感性和特異性。(2)加強(qiáng)對(duì)人群的宣傳教育，提高篩查的依從性。(3)加大衛(wèi)生資源的投入，合理分配，使之可以適應(yīng)大規(guī)模篩查工作的需求。(4)制定適合中國(guó)人口特點(diǎn)和經(jīng)濟(jì)水平的篩查政策，規(guī)范各水平醫(yī)院內(nèi)科、外科、病理科的醫(yī)療行為。(5)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)規(guī)范內(nèi)鏡治療的適應(yīng)癥。(6)推廣內(nèi)鏡病理標(biāo)本規(guī)范化處理流程，提高內(nèi)鏡病理標(biāo)本檢測(cè)水平。(7)建立國(guó)家層面的腫瘤患者注冊(cè)、登記及數(shù)據(jù)庫體系，制定合理、標(biāo)準(zhǔn)的CRC術(shù)后隨訪制度。

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