結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期營養(yǎng)評(píng)估進(jìn)展

遲強(qiáng)

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，在世界范圍內(nèi)為男性第3高發(fā)、女性第2高發(fā)的惡性腫瘤［1］。2011年我國衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示［2］，結(jié)直腸癌在我國惡性腫瘤死因中升至第5位，發(fā)病率和死亡率均高于世界平均水平。由于生活方式和飲食習(xí)慣的改變，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率仍呈上升趨勢［3-5］。結(jié)直腸癌的病理生理特點(diǎn)決定了疾病進(jìn)程中，極易發(fā)生營養(yǎng)不良，繼而導(dǎo)致免疫功能障礙，降低機(jī)體對(duì)各種抗癌治療的耐受性，增加術(shù)后的并發(fā)癥，延長住院時(shí)間，顯著影響患者生存質(zhì)量及預(yù)后。因此，結(jié)直腸癌患者在進(jìn)行營養(yǎng)治療前，應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，為適時(shí)、適度的營養(yǎng)治療提供依據(jù)。目前對(duì)結(jié)直腸癌的圍手術(shù)期營養(yǎng)評(píng)估的觀點(diǎn)不一，尚無統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)。筆者回顧了結(jié)直腸癌圍手術(shù)期營養(yǎng)評(píng)估的主要方法和熱點(diǎn)問題，希望能為臨床營養(yǎng)干預(yù)提供參考。

一、結(jié)直腸癌與營養(yǎng)不良的關(guān)系

Ravasco等［6］研究顯示，除腫瘤病理學(xué)分期外，營養(yǎng)狀態(tài)對(duì)惡性腫瘤患者的生存質(zhì)量及預(yù)后有重要的影響。Rubenstein等［7］報(bào)道，全球每年死于嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腫瘤患者約有200萬。大樣本臨床薈萃分析［8］提示，約80%結(jié)直腸癌患者伴有不同程度的營養(yǎng)不良。主要原因是腫瘤的消耗、慢性失血，使機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡，表現(xiàn)為不同程度的營養(yǎng)不良。另外，術(shù)前腸道準(zhǔn)備以及術(shù)后禁食，加之手術(shù)應(yīng)激，均限制了營養(yǎng)的攝入和吸收，進(jìn)而增加營養(yǎng)不良的發(fā)生率。此外，結(jié)直腸癌的“疾病不確定感”貫穿于疾病發(fā)生發(fā)展全程，影響患者的心理狀態(tài)和適應(yīng)能力，加重患者無助、焦慮等不適心理體驗(yàn)，導(dǎo)致食欲不振、腸道功能紊亂、免疫功能下降、甚至消極治療，進(jìn)而加重營養(yǎng)不良［9］。

二、營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估方法

營養(yǎng)治療應(yīng)以營養(yǎng)評(píng)估作為依據(jù)，盲目給予不合理的營養(yǎng)治療，反而不利于患者術(shù)后生存質(zhì)量的提高。美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)［10］建議所有癌癥患者都應(yīng)該進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，以發(fā)現(xiàn)可能需要營養(yǎng)治療的患者;而對(duì)于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的癌癥患者，則暫不予以營養(yǎng)治療。Jie等［11］報(bào)道，在有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者中，獲得營養(yǎng)治療者并發(fā)癥的發(fā)生率有明顯下降。營養(yǎng)評(píng)估方法日益完善，其可行性、可靠性、敏感性及特異性逐漸提高，但任何單一的方法都不能完全反映出被評(píng)估者的整體營養(yǎng)狀態(tài)，需要綜合多方面的評(píng)估結(jié)果。目前常用營養(yǎng)評(píng)估方法主要分三類，第一類為傳統(tǒng)營養(yǎng)評(píng)估方法，如血漿白蛋白、體重等。第二類為通用營養(yǎng)評(píng)估工具，如NRS2002、MNA、SGA等。第三類為疾病特異性營養(yǎng)評(píng)估工具，如PG-SGA、MSTC等。

(一)傳統(tǒng)營養(yǎng)評(píng)估方法

1．人體測量指標(biāo):目前常用的人體測量學(xué)指標(biāo)包括體重指數(shù)(BMI)、握力測量(HGS)、上臂圍(MUAC)、上臂中部肌肉圍(AMC)及三頭肌皮褶厚度(TSF)等。BMI一般采用中國陳春明［12］標(biāo)準(zhǔn)，即BMI＜18．50 kg/m2為營養(yǎng)不良，BMI簡便易測，但易受到多種因素的影響;MUAC、AMC及TSF主要評(píng)價(jià)總體蛋白質(zhì)儲(chǔ)存情況，不易受非營養(yǎng)因素的影響，聯(lián)合應(yīng)用可提高敏感度;HGS通過反映肌肉質(zhì)量來評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)，但易受神經(jīng)病變影響，且只反映上肢力量，應(yīng)與其它指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用。值得注意的是，人體測量學(xué)指標(biāo)正常的患者，不能除外營養(yǎng)不良，需進(jìn)一步評(píng)估。

2．實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):是目前國內(nèi)營養(yǎng)評(píng)估的主要方法，常用的營養(yǎng)相關(guān)標(biāo)志物有血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、總膽固醇、肌酐、尿素氮、外周血總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等。但這些指標(biāo)的影響因素較多，且耗資、耗時(shí)，特異度及敏感度較差，尚未形成統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)。而且在實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常之前可能已存在不同程度的營養(yǎng)不良，故需綜合多方面的評(píng)估結(jié)果以彌補(bǔ)不足。

(二)通用營養(yǎng)評(píng)估工具

1．“營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutrition risk screening，NRS2002):NRS2002是由丹麥腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)研發(fā)，由歐洲腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)［13］推薦使用的營養(yǎng)評(píng)估工具，是國際上首個(gè)采用循證醫(yī)學(xué)策略開發(fā)的營養(yǎng)評(píng)估工具。NRS2002簡便易行、無創(chuàng)、無額外醫(yī)療耗費(fèi)，患者依從性較好，其信度和效度已在歐洲得到驗(yàn)證。NRS2002突出優(yōu)點(diǎn)在于能預(yù)測營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，并能前瞻性地動(dòng)態(tài)判斷患者營養(yǎng)狀態(tài)變化，便于及時(shí)反饋患者的營養(yǎng)狀況，可作為評(píng)估營養(yǎng)治療適應(yīng)證的工具。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦“NRS2002”作為住院患者營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估的首選工具。因NRS2002具有較高的敏感性和低特異性，故可能會(huì)出現(xiàn)假陽性，亦需聯(lián)合應(yīng)用其他工具以提高特異性。

NRS2002包含四個(gè)方面的評(píng)估內(nèi)容，即人體測量、近期體重變化、膳食攝入情況和疾病的嚴(yán)重程度。采用評(píng)分法對(duì)營養(yǎng)狀態(tài)加以量度，總分最高為7分，將評(píng)分≥3分伴一般情況較差作為營養(yǎng)干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)，若評(píng)分＜3分，則每周重復(fù)營養(yǎng)評(píng)估。

2．微型營養(yǎng)評(píng)估(MNA)及微型營養(yǎng)評(píng)估精法(MNA-SF):1994 年，由 Vellas等［14］開發(fā)的一種人體營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)方法，即MNA。該法與傳統(tǒng)的營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)方法符合率高、有良好的線性相關(guān)性，并能在早期發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)不良發(fā)生危險(xiǎn)的人群，既可用于有營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的人群，也可用于已發(fā)生營養(yǎng)不良的住院患者。MNA評(píng)估總分為30分，分為營養(yǎng)狀況良好(總分≥24分)、存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)(≥17分且 ＜24分)、營養(yǎng)不良(＜17分)。2006年，ESPEN指南推薦采用MNA對(duì)老年患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查和評(píng)定，目前已在歐美國家廣泛應(yīng)用。但因MNA包括主觀和客觀因素，為減少人為誤差，專業(yè)人員在操作前最好接受專業(yè)培訓(xùn)［15］。

2001年，Rubenstein等［16］在 MNA 的基礎(chǔ)上，提出了微型營養(yǎng)評(píng)價(jià)精法(MNA-SF)，即簡化的MNA，既能可靠評(píng)價(jià)老年住院患者的營養(yǎng)狀況，也適合于患者院外使用，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的營養(yǎng)問題。因其簡便、靈敏、準(zhǔn)確，適用于臨床推廣。

3．主觀營養(yǎng)評(píng)估法(subjective global assessment，SGA):1987年，由 Detslcy發(fā)明的量表，創(chuàng)造性地把主觀感覺納入營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)體系，是應(yīng)用最早和最多的定性評(píng)估蛋白質(zhì)-能量狀況的方案，具有可重復(fù)性。SGA評(píng)估結(jié)果分為營養(yǎng)狀況好(SGA-A)、輕-中度營養(yǎng)不良(SGA-B)和重度營養(yǎng)不良(SGA-C)。SGA結(jié)果與客觀指標(biāo)如人體測量，血漿白蛋白水平緊密相連，能準(zhǔn)確得預(yù)測患者營養(yǎng)狀態(tài)。此外，SGA側(cè)重反映慢性或已經(jīng)存在的營養(yǎng)不良，對(duì)亞臨床營養(yǎng)不良敏感度低，亦需聯(lián)合其他工具以提高敏感度。SGA有其局限性，非量化的表格，具有主觀性，所以有學(xué)者質(zhì)疑其臨床應(yīng)用的可靠性［17］。

4．營養(yǎng)不良通用篩查工具(malnutrition universal screening tool，MUST):是 2003 年英國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(huì)開發(fā)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。營養(yǎng)不良程度分為3個(gè)等級(jí):0分為低風(fēng)險(xiǎn)、1分為中等風(fēng)險(xiǎn)、≥2分為高風(fēng)險(xiǎn)。MUST由于不受身高體重等因素的影響，其應(yīng)用范圍可以擴(kuò)大到各個(gè)年齡階段的成年人，具有較強(qiáng)的有效性、可靠性和敏感性．它同時(shí)包括了主觀和客觀信息，可明顯減少人為因素所造成的誤差［18］。Amaral等［19］的研究結(jié)果支持 MUST的高敏感性，同時(shí)發(fā)現(xiàn)MUST在腫瘤患者的住院天數(shù)上有較高的預(yù)測效度。

5．CONUT(controlling nutritional status):CONUT［20］是一種新型營養(yǎng)篩查工具，包括白蛋白、總膽固醇含量及外周血總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)三種指標(biāo)。其中白蛋白表示蛋白質(zhì)儲(chǔ)量，總膽固醇為熱量消耗參數(shù)，外周血總淋巴細(xì)胞表示由營養(yǎng)不良所引起的免疫改變。這3個(gè)指標(biāo)與營養(yǎng)不良存在顯著相關(guān)，隨營養(yǎng)不良的程度而降低，且數(shù)值越低，發(fā)生營養(yǎng)不良的概率越高［21］。CONUT敏感性和特異性較高，能發(fā)現(xiàn)早期營養(yǎng)不良，可作為院內(nèi)營養(yǎng)不良連續(xù)性監(jiān)控工具。

(三)疾病特異營養(yǎng)評(píng)估工具

1．腫瘤患者營養(yǎng)不良篩查工具(malnutrition screening tool for cancer patients，MSTC)是2011 年韓國學(xué)者Kim等［22］基于2651例住院腫瘤患者開發(fā)的營養(yǎng)狀況篩查工具。該工具簡便易行，數(shù)分鐘內(nèi)即可完成，敏感度為94%，特異度為84．2%。

2．預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutritional index，PNI):PNI是Onodera等［23］提出的營養(yǎng)篩查工具，能夠反映免疫和營養(yǎng)狀態(tài)，是一種簡便客觀的評(píng)估方法。PNI與疾病的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，并且可預(yù)測胃腸道、胰腺和婦科腫瘤患者的臨床結(jié)局。

3．患者主觀全面評(píng)價(jià)(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA):是 Ottery 在SGA的基礎(chǔ)上校正而來，專門為腫瘤患者制訂的營養(yǎng)篩查工具［24］。PG-SGA與SGA具有較好的一致性，其敏感度和特異性都較高，且簡便易用，應(yīng)用日趨廣泛。美國膳食協(xié)會(huì)認(rèn)定PG-SGA可作為腫瘤患者營養(yǎng)評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)．根據(jù)PG-SGA評(píng)估總分，將營養(yǎng)狀況分為3個(gè)級(jí)別，0～1分為營養(yǎng)正常(PG-SGA A)無需營養(yǎng)干預(yù)，2～9分為輕度或可疑營養(yǎng)不良(PG-SGA B)需隨訪，＞9分為重度營養(yǎng)不良(PGSGA C)需要實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)或改善癥狀的治療，得分越高說明營養(yǎng)不良程度越重。PG-SGA適用于篩查各個(gè)年齡階段的成年腫瘤患者，且其評(píng)分與生活質(zhì)量評(píng)分呈線性相關(guān)，值得臨床推廣，但操作前需進(jìn)行專門訓(xùn)練［15］。

三、待解決的問題

(1)當(dāng)前營養(yǎng)評(píng)估方法較多，各有優(yōu)缺點(diǎn)，不同評(píng)估方法所得結(jié)果迥異，仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故營養(yǎng)評(píng)估工具有進(jìn)一步完善的空間。(2)現(xiàn)有營養(yǎng)評(píng)估方法來源于國外，考慮到種族、文化的差異，應(yīng)對(duì)外來營養(yǎng)評(píng)估工具進(jìn)行本土化驗(yàn)證，或構(gòu)建適合我國國情的營養(yǎng)評(píng)估體系。(3)不同疾病具有不同的病理生理特征，故應(yīng)建立疾病特異性的營養(yǎng)評(píng)估體系，進(jìn)行個(gè)體化營養(yǎng)評(píng)估。(4)需提高宣傳力度，增加患者篩查的順應(yīng)性，同時(shí)幫助臨床醫(yī)生樹立正確的營養(yǎng)治療觀，普及以營養(yǎng)評(píng)估為基礎(chǔ)的營養(yǎng)治療。(5)為保證營養(yǎng)評(píng)估質(zhì)量，臨床醫(yī)生操作前需經(jīng)專業(yè)的培訓(xùn)和指導(dǎo)。

四、結(jié)語

在過去的20多年盡管在結(jié)直腸癌的診斷和治療方面取得了巨大進(jìn)步，但營養(yǎng)不良仍是治療失敗的主要原因。依據(jù)客觀、動(dòng)態(tài)、個(gè)體化的營養(yǎng)評(píng)估結(jié)果，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后合理的營養(yǎng)治療，不但可以提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥，還可以提高患者的生存質(zhì)量。因此，圍手術(shù)期營養(yǎng)評(píng)估為結(jié)腸癌的診治提供新思路，成為現(xiàn)階段研究的熱點(diǎn)。但如何構(gòu)建最佳的營養(yǎng)評(píng)估策略，仍然需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

［1］ Jemal A，Center MM，DeSantis C，et al．Global patterns of cancer incidence and mortality rates and trends．Cancer Epidemiol Biomarkers Prev，2010，19(8):1893-1907．

［2］ Ministry of Health，P．R．China．2011 China health statistics．2011:54-55．

［3］ Gross I，Dduluc I，Benameur I，et al．The intestine-specific homeobox gene CDX2 decreses mobility and antagonizes dissemination of colon cancer．Oncol，2008，27:107-112．

［4］ Ferlay J，Shin HR，Bray F，et al．globocan 2008，cancer incidence and mortality worldwide:IARC cancerbase No．10．Lyon:International Agency for Research on Cancer，2010．

［5］ Siegel R，Naishadham D，Jemal A．Cancer statistics．CA Cancer J Clin，2012，62(1):10-29．

［6］ Ravasco P，Monteiro GI，Vidal PM，et al．Dietary counseling improves patient outcomes:a prospective，randomized，controlled trial in colorectal cancer patients undergoing radiotherapy．Journal of Clinical，2005，23(7):1431-1438．

［7］ Von M，Eyenfeldt M．Cancer associated malnutrition and introduction．Eur J Oncol Nurs，2005，9:35-38．

［8］ Anil K Hemandas，Tarig Abdelrahman，Karen G，et al．Laparoscopic colorectal surgery produces better outcomes for high risk cancer patients compared to open surgery．Annals of Surgery．2010，252(1):84-89．

［9］ Sammarco A，Lynda MK．Quality of Life，social support，and uncertainty among Latina and Caucasian breast cancer survivors:a comparative study．Oncol Nurs Forum，2010，37(1):93-99．

［10］ August DA，Huhmann MB．American society for parenteral and enteral nutrition(ASPEN)board of directors．ASPEN clinical guidelines:nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation．JPEN，2009，33(5):472-500．

［11］ Jie B，Jiang ZM，Nolan MT，et al．Impact of nutritional support on clinical outcome in patients at nutritional risk:a multicenter，prospective cohort study in Baltimore and Beijing teaching hospitals．Nutrition，2010，26(11-12):1088-1093．

［12］ Chen CM．A brief introduction of recommendation on body mass index classlfication in Chinese adults．Chin JPrevent Med，2001，35(5):349-350．

［13］ Kondrup J，Allison SP，Elia M，et al．ESPEN guidelines for nutrition screening 2002．Clin Nutr，2003，22(4):415-421．

［14］ Guigoz Y，Vellas B，Garry P J．Assessing the nutritional status of the elderly:The mini nutritional assessment as part of the geriatric evaluation．Nutr Rev，1996，54:S59-S65．

［15］ Gioulbasanis I，Baracos VE，Giannousi Z，et al．Baseline nutritional evaluation in metastatic lung cancer patients:mini nutritional assessment versus weight loss history．Ann Oncol，2011，22(4):835-841．

［16］ Rubenstein LZ，Harker JO，Salva A，et al．Screening for undernutritionin geriatric practice:developing the short-form mininutritional assessment(MNA-SF)．Jgerontol Abiol Sci，2001，56:366-372．

［17］ Filipovic'BF，Gajic'M，Milinic'N，et al．Comparison of two nutritional assessment methods in gastroenterology patients．World J Gastroenterol，2010，28(16):1999-2004．

［18］ Poulia KA，Yannakoulia M，Karageorgou D，et al．Evaluation of the efficacy of six nutritional screening tools to predict malnutrition in the elderly．Clin Nutr，2012，31(3):378-385．

［19］ Amaral TF，Antunes A，Cabral S，et al．An evaluation of three nutritional screening tools in a Portuguese oncology centre．JHum Nutr Diet，2008，21(6):575-583．

［20］ Ignacio de Ulíbarri J，González-Madro?o A，de Villar NG，et al．conut:a tool for controlling nutritional status．First validation in a hospital population．Nutr Hosp，2005，20(1):38-45．

［21］ González MA，Mancha A，Rodríguez FJ，et al．The use of biochemical and immunological parameters in nutritional screening and assessment．Nutr Hosp，2011，26(3):594-601．

［22］ Kim JY，Wie GA，Cho YA，et al．Development and validation of a nutrition screening tool for hospitalized cancer patients．Clin Nutr，2011，30(6):724-729．

［23］ Onodera T，Goseki N，Kosaki G．Prognostic nutritional index in gastrointestinal surgery of malnourished cancer patients．Nippon Geka Gakkai Zasshi，1984，85(9):1001-1005．

［24］ Ottery FD．Rethinking nutritional support of the cancer patient:the new field of nutritional oncology．Semin Oncol，1994，21(6):770-778．

遲強(qiáng)．結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期營養(yǎng)評(píng)估進(jìn)展［J/CD］．中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2013，2(6):292-295．