內鏡粘膜下剝離術治療早期大腸癌及癌前病變46例臨床分析

矯太偉 孫明軍 馮明亮 劉夢園

內鏡粘膜下剝離術(endoscopic submucosa dissection，ESD)可以一次完整切除腸道粘膜直徑大于2 cm的早期癌病灶，切除深度可達粘膜全層、粘膜肌層及大部分粘膜下層，并且可獲得完整病理學標本。目前，ESD已被作為消化道早期腫瘤的一種有效治療手段，并且地位等同于外科手術及放化療，因其具有操作方法簡便、創傷小、并發癥少及療效可靠等特點，越來越受到各國臨床醫師的關注［1］。現對在我院經ESD治療的46例早期大腸癌及癌前病變病例總結如下。

資料與方法

一、一般資料

收集2010年1月至2013年10月中國醫科大學附屬第一醫院內鏡科經ESD治療的46例早期大腸癌及癌前病變患者病歷，其中男性26例，女性20例，平均年齡51．8歲。所有患者術前均已告之手術的益處和存在的風險，并簽署知情同意書。

二、方法

1．術前準備:所有患者術前均檢查血常規、凝血功。術前6～8 h口服聚乙二醇電解質溶液進行導瀉，清潔腸道。

2．手術方法:(1)確定病變部位及范圍，經內鏡下確定病變部位，對于結腸、直腸病變患者，如腫瘤界限清晰者可不予染色。界限欠清晰者可用窄帶成像技術(narrow band imaging，NBI)、靚胭脂染色技術以及放大觀察技術確定病變范圍。(2)標記，對于病變范圍清晰的結腸、直腸腫瘤可不標記。對于界限欠清的可應用氬離子凝固術(argon plasma coagulation，APC)于病變外緣約0．5 cm進行環周標記。(3)粘膜下注射，一般應用透明質酸鈉加美藍加腎上腺素混合液進行粘膜下注射，病變部位進行粘膜下注射后粘膜抬舉良好者可以進行ESD，若粘膜抬舉不良，則為ESD的禁忌癥，不適合行ESD治療。(4)延預切線切開粘膜，用Dual knife、IT刀等設備沿病變部位標記點外緣環周或部分切開粘膜至粘膜下層。(5)剝離病變部位粘膜，應用 IT刀、Dual knife、Hook刀等設備在借助透明帽的情況下沿病變部位粘膜下層進行剝離，其間反復追加粘膜下注射使病變部位粘膜隆起，使剝離層次清晰。(6)創面處理，切除病變過程中及切除后，應用熱電凝鉗、APC、止血夾等設備處理病變部位創面，剝離病變過程中若出現腸壁穿孔，可用止血夾夾閉穿孔，繼續剝離。

3．ESD術后處理:術后禁食24～48 h，如患者有腹痛、發熱等癥狀應根據病情延長禁食時間。術后若發生遲發出血可行腸鏡下止血治療。

4．隨訪:所有病例均納入內鏡組治療隨訪計劃。術后1、3、6個月分別進行術后隨訪，此后每隔12個月進行隨訪，記錄病變有無殘留及復發。

結 果

1．內鏡治療結果:46例患者均一次性成功切除粘膜病變。其中回盲部病變患者5例，升結腸病變患者3例，橫結腸病變患者4例，乙狀結腸病變患者13例，直腸病變患者21例，操作時間53～345 min，平均117．5 min，切除病變面積為1．5 ×1．2 cm ～4．8 ×4．3 cm，平均大小為3．6 ×2．4 cm。

2．術后病理如下:大腸低級別管狀腺瘤8例，低級別絨毛管狀腺瘤10例，高級別絨毛管狀腺瘤14例，高分化腺癌2例，高級別上皮內瘤變12例。

3．并發癥的發生及處理情況:術中急性出血3例，均在內鏡下得到了有效處理。直腸穿孔2例;術后遲發出血2例，術中出血率6．5%，穿孔率為4．3%，術后遲發出血率4．3%。

4．隨訪結果:術后2例病人失訪，其余所有病例均納入內鏡隨訪計劃，隨訪最長時間28個月，最短3個月，隨訪平均時間417．28 d。1例直腸低級別絨毛管狀腺瘤于術后6個月復發，再次行內鏡下粘膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)治療，隨訪至今18個月未再復發。2例大腸高分化腺癌病例:其中1例病變僅局限于黏膜層的上皮層，未破壞基底膜，未追加外科手術，隨訪至今未復發;另1例病變浸潤基底膜，侵入黏膜固有層，患者行直腸癌根治術治療，術后病理陰性，術后隨訪15個月，腫瘤未復發。

討 論

對于消化道早期癌和癌前病變，傳統的治療方式為外科手術治療，創傷大、花費高，患者術后生存質量不高。隨著消化內鏡技術的發展，一些消化道病變可以通過ESD來治療。ESD是對直徑大于2 cm的病變進行粘膜下剝離的內鏡微創技術，可一次性完整切除病變組織，避免分塊切除導致的病變復發，且術后能獲得完整的病理組織標本［2］。結合國內外相關報道．綜合分析13個治療中心2719例患者的數據，結直腸ESD的整塊切除率為82．8%(61．0% ～98．2%)，治愈性切除率為 75．5%(58．0% ～95．6%)［3］。但其長期生存數據還有待進一步研究。ESD主要并發癥為出血和穿孔。應用ESD治療結直腸疾病的術后出血率為1．5%(0．5% ～9．5%)，穿孔率為 4．7%(1．4% ～ 8．2%)，局部復發率為1．2%(0 ～11%)［3］。Fujishim 等［4］報道 ESD 術后粘膜潰瘍面遲發性出血發生率約為3．4%(13/382)，一旦發生遲發性出血，大多可通過內鏡成功止血。本研究中2例術后遲發出血的患者均于內鏡下止血成功。Tanaka等［5］報道，如選擇適當的設備，加以熟練的操作可以避免ESD穿孔。本研究中2例穿孔病例均發生于ESD開展初期，后期開展的ESD治療均無穿孔發生。ESD操作中要保持粘膜下層剝離視野的清晰，隨時處理出血點，剝離過程中反復粘膜下注射，始終保持剝離層次在粘膜下層，將有助于避免腸壁穿孔的發生［6］。ESD一次性完整切除早期大腸癌或癌前病變可使患者免除開腹手術治療成為可能，尤其對于低位直腸病變患者，ESD治療可使患者保留肛門而大大提高生存質量?？傊瓻SD對早期大腸癌、癌前病變治療療效確切，復發率低，并發癥發生率不高，是一種有效的治療手段。

［1］ Rajan E，Gostout CJ．Future developments of endoscopic mucosal resection:Techniques and devices．Tech Gastrointestinal Endosc，2002，4(1):51-55．

［2］ Gotada T，Friendland S，Hamanaka H，et al．A lering curve for advanced endoscopic resection．Gastrointest Endosc，2005，62(6):866-867．

［3］ Tanaka S，Terasaki M．Kanao H，et al．Current status and future perspectives of endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors．Dig Endosc，2012，24(Suppl 1):73-79．

［4］ Fujishim M．Endoscopic submucosal dissection for stomach neoplasms．World J Gastorenterol，2006，12:5108-5112．

［5］ Fujishiro M，Yahagi N，Kakushima N，et al．Outcomes of endoscopic submucosal dissection for colorectal epithelial neoplasms in 200 consecutive cases．Clin Gastroenterol Hepatol，2007，5:678-683．

［6］ Fujishiro M，Yahagi N，Kakushima N，et al．Successful nonsurgical management of perforation complicating endoscopic submucosal dissection of gastrointestinal epithelial neoplasms．Enadscopy，2006，38(10):1001-1006．

矯太偉，孫明軍，馮明亮，等．內鏡粘膜下剝離術治療早期大腸癌及癌前病變46例臨床分析［J/CD］．中華結直腸疾病電子雜志，2013，2(6):314-315．