腹部無切口經直腸拖出肛門外切除標本的腹腔鏡下中位直腸癌根治術

劉正 王貴玉 王錫山

·名家手術·

腹部無切口經直腸拖出肛門外切除標本的腹腔鏡下中位直腸癌根治術

劉正 王貴玉 王錫山

隨著微創外科和功能外科的興起，盡可能減少創傷并保留機體的功能已成為醫生追求的目標，在諸多的微創技術中，經自然腔道內鏡手術(natural orifice tmnsluminal endoscopic surgery，NOTES)的發展是最受關注熱點之一，NOTES是指經口腔、胃腸道、陰道、膀胱等自然腔道進入腹腔或胸腔進行各種操作，作為一項新興的手術技術，NOTES在臨床的開展仍需較長時間的實踐和探索[1]。在尚不具備NOTES手術的條件下，可以在腹腔鏡等微創手術中，充分利用自然腔道取出標本可減少手術切口，更加符合功能外科的理念[2，3]。哈爾濱醫科大學附屬第二醫院結直腸腫瘤外科于2013年11月7日實施一例腹部無切口經直腸肛門拖出標本的腹腔鏡下直腸癌根治術，報告如下。

一、臨床資料

男性，69歲。因糞中帶血兩個月于2013年11月1日入院。查體腹部未見異常。直腸指診：(胸膝位)未觸及腫物。纖維腸鏡檢查：距肛緣9 cm可見潰瘍型腫物，大小約3.0 cm×3.0 cm，內鏡可通過。病理檢查：腺癌。盆腔MRI檢查：直腸癌(T2N0M0)。入院診斷為直腸癌。

二、手術方法

全麻，截石位，臍上緣放置直徑10 mm套管，充氣后置入腹腔鏡作為觀察孔，右下腹置入一12 mm套管作為主操作孔，左、右臍旁腹直肌外緣行5 mm戳孔安置器械，左下腹加行一個5 mm戳孔作為輔助操作孔。探查腹腔臟器并確定腫瘤位置，以超聲刀切開右直腸旁溝，進入左側Toldt間隙仔細分離，注意保護腸系膜下神經叢、左側輸尿管和左生殖血管，從中央向左分離直至左結腸旁溝，向上至腸系膜下動脈根部，清掃腸系膜下動脈根部淋巴組織，閉合切斷腸系膜下動靜脈，繼續分離左Toldt間隙直至預分離處，游離乙狀結腸與側腹壁的生理性粘連，將乙狀結腸向右側翻轉，切開系膜使乙狀結腸外側與中線側平面貫通，然后自右直腸旁溝分離直腸系膜，沿骶前方向向下分離，在腫瘤下方大約5 cm的位置處理直腸系膜，沿著直腸腸壁逐步游離、裸化至腸壁，裁剪乙狀結腸系膜，根據預切斷的位置裸化系膜直至腸壁，于直腸遠端的預切斷處環周切開腸壁，經肛門置入卵圓鉗及保護膜，鉗夾住直腸系膜及殘端，經直腸肛門完整拖出，于腫瘤上方的預切斷處切除直腸及腫瘤，將管型吻合器(CDH29)抵釘座置入遠端乙狀結腸，荷包縫合并送入腹腔。經主操作孔以直線切割閉合器(ATS45)切斷閉合直腸殘端，用取物袋經主操作孔取出殘端，經肛門置入CDH29吻合器，穿出穿刺器，與抵釘座相連接，完成吻合，充氣注水試驗證實吻合確切，1 500 mL蒸餾水沖洗腹腔，經右下腹操作孔留置腹腔引流管一根于吻合口處，排盡積氣，關閉操作孔切口，術后標本。

手術時間162 min，術中出血10 mL，病人狀態平穩，術后1 d離床活動，26 h排氣，疼痛感輕微，7 d拔除引流管，8 d拆除臍部縫線。術后病理：潰瘍型中分化腺癌，侵及深肌層，上下切端(-)，神經侵犯(-)，淋巴管癌栓(-)，淋巴結0/19(腸旁0/12，腸系膜下動脈根部0/7)。

三、討論

微創技術的進步極大地改變了外科治療的模式，腹腔鏡結直腸癌手術已經在世界范圍內得到了迅速的發展，目前是消化道腫瘤領域最成熟的手術方式之一[4]。隨著社會的進步和醫療模式的轉變，外科醫生越來越追求最小的創傷，同時患者的期望值也越來越高，希望在沒有痛苦、沒有瘢痕、完全保留功能的情況下治愈疾病，尤其是NOTES的出現讓人們徹底轉變了對外科治療的理念，完成內臟手術可以不經過體表入路[5]。NOTES不僅極大地減輕了病人的術后疼痛，而且可以獲得令人滿意的美容效果，并避免了切口感染等諸多并發癥[6]。

筆者嘗試在中位直腸癌的腹腔鏡手術中，實施經直腸拖出肛門外切除標本，實踐證明該術式具有可行性。但任何手術方式都有適應證和禁忌證，筆者認為本例手術方式的適應證為中位的早期直腸腫瘤，術前和術中還需要評估手術操作的難易程度，可根據具體情況決定套管的位置和數量。在實施手術時，需要注意無瘤原則和無菌原則，在切開腸壁的過程中，應使用碘伏紗條對腸管切口進行消毒，避免術后出現腹腔感染。本例手術除了腹部操作孔無另外切口，根據術后的觀察，患者疼痛感輕微，未出現并發癥。

綜上所述，結直腸癌手術過程中經自然腔道取標本需要充分考慮安全性、無菌原則以及無瘤原則，此類術式可以減少腹部切口以及手術創傷[7]，符合微創及功能外科的理念，但任何手術方式的選擇都要以患者的獲益為前提，切勿為了技術而技術。外科技術需要不斷創新，但患者的安全和術后生存率卻是決定性的因素。

[1]王錫山.經自然腔道內鏡外科手術.中華胃腸外科雜志，2011，14:317-318.

[2]Leroy J，Barry BD，Melani A，et al.No-scar transanal total mesorectal excision:the last step to pure NOTES for colorectal surgery.JAMA Surg，2013，148:226-230.

[3]Fuchs KH，Breithaupt W，Varga G，et al.Transanal hybrid colon resection:from laparoscopy to NOTES.Surg Endosc，2013，27:746-752.

[4]秦新裕.微創時代胃腸外科的發展趨勢.中華消化外科雜志，2010，8(1):12-13.

[5]王錫山.關于微創理念與手術入路的斷想與思考.中華外科雜志，2010，48:961-963.

[6]王錫山.結直腸腫瘤治療的微創和功能外科理念在實踐與探索中前行.中華結直腸疾病電子雜志，2013，2(3)：106-108.

[7]Telem DA，Han KS，Kim MC，et al.Transanal rectosigmoid resection via natural orifice translumenal endoscopic surgery(NOTES)with total mesorectal excision in a large human cadaver series.Surg Endosc，2013，27:74-80.

劉正，王貴玉，王錫山.腹部無切口經直腸拖出肛門外切除標本的腹腔鏡下中位直腸癌根治術[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2013，2(6)：331-332.

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2013.06.17

150086 哈爾濱醫科大學附屬第二醫院結直腸腫瘤外科 哈爾濱醫科大學大腸癌研究所

王錫山，Email：wxshan1208@126.com

2013-12-05)

(本文編輯：馬天翼)