經尿道前列腺切除術后尿道狹窄的原因及防治

蔡新建 吳萬青 潘建林

浙江省安吉縣中醫院泌尿外科 安吉 313300

丁國慶

浙江大學附屬邵逸夫醫院泌尿外科

經尿道前列腺切除術后尿道狹窄的原因及防治

蔡新建 吳萬青 潘建林

浙江省安吉縣中醫院泌尿外科 安吉 313300

丁國慶

浙江大學附屬邵逸夫醫院泌尿外科

良性前列腺增生癥 尿道狹窄 前列腺切除術

良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperpla?sia，BPH）是老年男性常見疾病，經尿道前列腺切除術（transurethral resection of prostate，TURP）是目前手術治療BPH的“金標準”，與傳統開放手術相比，該手術創傷小、恢復快，臨床療效可靠，但有并發癥，術后尿道狹窄是該手術常見的并發癥之一。2008年6月—2011年5月筆者對108例BPH患者行TURP治療，其中并發尿道狹窄10例，現將其發生原因及防治經驗總結如下。

1 臨床資料

本組BPH患者108例，年齡60～87歲，平均70.1歲；病程6～60個月，平均25個月；術前合并尿潴留12例，尿常規檢查中尿路感染30例（每高倍視野白細胞超過5個者）。術前前列腺重量（經恥骨上或經直腸前列腺B超測定）40～75g，平均55g。術前經直腸指診、B超、殘余尿或及膀胱鏡檢查等診斷為良性前列腺增生癥。

2 治療方法

在腰麻或持續硬膜外麻醉下行經尿道前列腺切除術（TURP），采用德國STORZ電切鏡（F26），5%甘露醇作灌注液，電切功率110～120W，電凝功率60～80W。常規留置F20三腔導尿管并作牽引6～8h。術后持續生理鹽水膀胱沖洗，沖洗時間根據沖洗液顏色決定，一般48～72h。術后5天拔除導尿管。

3 治療結果

本組術后并發尿道狹窄10例，其中發生在術后4周3例，6周5例，6周后2例；前尿道狹窄6例，后尿道狹窄4例，均經尿道造影及尿道膀胱鏡檢查證實。10例尿道狹窄患者均行定期尿道擴張術治療，擴張間隔根據排尿情況1～2周不等，尿道擴張探子從F14～F16順次擴張開始，每次3個型號，以尿道不出血為佳，直至F20～F22。其中3例患者經6次尿道擴張后仍排尿不暢，1例尿道外口狹窄患者行尿道外口切開術，2例后尿道狹窄患者行直視下經尿道狹窄切開及疤痕切除后治愈。全部病例均隨訪半年以上，排尿通暢，未再出現狹窄。

4 討 論

尿道狹窄是TURP較為常見的并發癥，其發生率在2.2%～9.8%[1]。狹窄多發生于術后4～6周，發生部位多見于尿道外口及尿道膜部。其臨床表現為術后一度排尿通暢、尿線變粗后，逐漸發生排尿不暢，尿線變細，甚至尿潴留等?；仡櫛窘M病例并結合文獻報道，分析造成TURP術后尿道狹窄主要有以下一些原因和相應預防措施。

4.1 留置導尿管因素 從解剖結構上看，男性尿道外口、陰莖中段、尿道球部及尿道膜部等幾個部位尿道腔較狹小，留置尿管過粗或時間過長，術后過度牽拉導尿管或用紗布結扎導尿管并長時間壓迫尿道外口可導致尿道局部缺血、壞死、潰爛，疤痕愈合后形成狹窄。另外插尿管時無菌觀念不強，尿管消毒不嚴等因素也容易導致尿路感染，促進尿道狹窄發生。

預防措施：①減小術后留置尿管的直徑，視尿道大小選擇，以不大于F20為宜，減輕導尿管對尿道的擠壓。②因術后用紗布結扎導尿管牽引者可加劇“弓弦效應”，更易發生狹窄[2]。徐麗娟等[3]報道，紗布結扎導尿管牽引法與橡皮筋牽引法比較，后者可減少尿道狹窄發生，筆者在開展TURP術的第1年用紗布結扎牽引，發生狹窄率明顯高于后期用橡皮筋牽引法。 同時強調術中注意止血，術后盡量不要牽拉導尿管。如需牽拉，一般牽拉時間不長于6～8h，或間斷牽拉，力度不要大，以牽住為好。③術后留置尿管5天左右較為合適，過長壓迫尿道壁，可引起局部炎癥導致黏膜水腫繼而缺血壞死致瘢痕形成[4]。④加強尿道外口的消毒、護理。

4.2 尿道損傷因素 術前部分BPH患者有反復尿潴留、留置導尿管史，易造成對尿道的損傷，TURP術后容易出現難以治愈的尿路感染、尿道疤痕形成，導致術后尿道狹窄發生。術中電切鏡鞘過大（如F26號），進鏡時粗暴操作，尤其是不少患者尿道外口相對較狹小，強行插入常會引起尿道裂傷，愈合后易導致尿道狹窄。此外，手術操作不熟練，操作過程中鏡鞘反復進退操作，鏡鞘表面的液體回流網孔也會損傷尿道，另外，電凝功率過大，灼傷周圍組織，促進尿道狹窄發生。

預防措施：①詳細詢問患者既往有無尿道腔內操作病史，如留置導尿、膀胱鏡檢查等。②術前仔細檢查尿道通暢情況，對尿道外口狹小、電切鏡不易插入尿道者，術中宜在系帶側中線處做尿道外口切開，保證足夠操作寬度。②在手術操作中，插入鏡鞘不可盲目用力，如遇到阻力，應在直視下進鏡，避免損傷。③術中電凝功率勿過大，對于出血點，應準確止血，不應大面積電凝，以免擴大對周圍組織的灼傷。

4.3 術后感染因素 術后感染是TURP術后產生尿道狹窄的首要因素[5]。術后感染可由術前尿道內已存在的細菌在術后繼續生長繁殖；也可來自前列腺內的感染灶或尿道操作或安置尿管引起。石明等[6]認為術前尿路感染，術后尿管留置時間的長短是TURP術后出現尿道狹窄的主要危險因素。有文獻報道[7]TURP術后留置導尿管5天以上者，菌尿感染率為100%，而短期導尿的患者導尿管伴尿路感染的發生率每天以8%～10%的速率遞增。因此，控制感染至關重要。

預防措施：①術前尿路感染對術后的影響應充分重視。術前要做尿細菌培養，根據藥物敏感試驗，合理應用抗生素，術中要注意無菌操作。②術后注意留置導尿管時間，一般5天左右，不宜過長[4]。③拔除尿管后連用5天抗生素，Hammarsten等[8]研究認為諾氟沙星可預防TURP術后尿道狹窄形成。

4.4 出血因素 術中失血過多、血壓下降、血容量降低，可造成尿道黏膜血流量的明顯降低。此時的尿道上皮細胞對導尿管極為敏感，極易引起黏膜壞死，導致術后尿道狹窄發生[9]。因此，術中仔細操作，減少術中出血，控制手術時間可減少尿道狹窄發生。筆者體會對于TURP開展初期應選擇合適的前列腺大小，如小于60g，減少手術時間及出血。

總之，只要對TURP后尿道狹窄的原因有足夠的認識，高質量的完成TURP，結合圍手術期有預見的恰當處理，就能預防或減少尿道狹窄的發生。

［1］Rassweiler J，Teber D，KuntzR，etal.ComPlieationsof trans?urethral resection of the prostate(TURP)incidence，manage?ment，and prevention［J］.Eur Urol，2006，50（5）：969-980.

［2］徐軍，李會寧，屈栗明.經尿道前列腺電切術后尿道狹窄的原因及防治［J］.中國微創外科雜志，2009，9（9）:798.

［3］徐麗娟，江有琴.前列腺電切術后氣囊導尿管兩種牽引固定方法的比較［J］.海軍醫學雜志，2006，27（4）:381.

［4］郭輝，劉吉元.經尿道前列腺電切與雙極等離子電切對前列腺電切術后尿道狹窄的影響［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2011，5（2）：150.

［5］Balbay MD，Ergen A，Sahin A，et al.Development of ure?thral stricture after transurethral prostatectomy:a retrospec?tive study［J］.IntUrolNephrol，1992，24（1）:49-53.

［6］石明，魏強，李響，等.經尿道前列腺電切術后尿道狹窄發生的危險因素［J］.現代泌尿外科雜志，2002，7（2）：101-102.

［7］郝海燕，劉新建，王東來，等.尿道電切術后留置導尿管相關部位菌群動態變化及耐藥分析［J］.中華醫院感染學雜志，2002，12（1）：32.

［8］Hammarsten J，Lindgvist K.Norfloxacin as prophylaxis against urethral strictures following transurethral resection of the prostate:an open，prospective，randomized study［J］. JUrol，1993，150（5 Pt2）:1722-1724.

［9］李義，葉敏，王加強，等.經尿道前列腺汽化電切術后尿道狹窄的防治［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26（2）：123.

2012-05-29