藥師參與醫療質量查房干預中藥注射劑使用的效果與體會

李文杰，李冬梅，李小云

(中國人民解放軍第251醫院，河北 張家口 075000)

2011年底，我院實施了合理用藥新舉措，藥師參與醫療質量查房工作，藥師在監測與審查用藥醫囑過程中若發現臨床科室醫師不合理用藥情況，則及時溝通與交流，及時改正，讓用藥更合理。經過1年多的實踐，取得了較好效果，現將藥師參與醫療查房干預中藥注射劑使用的效果與體會報道如下。

1 人員構成與方法

1．1 人員構成

我院醫療質量查房分為外科組與內科組，輔臨組。2名高級職稱藥師分別參加內科組與外科組，參加人員有主管副院長或醫務處主任，院長不定期參加，參加科室為醫務處質量管理科、醫務處綜合辦、醫務處為兵辦、護理部、感染控制科、信息科、醫學工程科、血液科、康復科、營養科、麻醉科。科室成員有科主任或其他人員，被查科室參加人員為該科主任、全體醫師、護士長及個別護士。查房時間為每周三下午。

1．2 方法

藥師查房前信息來源于醫院信息化系統(合理用藥軟件系統:PASS系統)、醫生工作站(HISS系統)、醫院患者信息查詢系統、軍隊感染實時監控系統、藥品庫存管理系統，以及靜脈配液中心反饋發現用藥存在的問題。

對查房科室在院患者用藥醫囑審查，審查內容主要包括藥物適應證、給藥劑量、給藥次數、用藥療程、藥物溶劑選擇是否得當、藥物配伍是否合理等，對發現不合理用藥醫囑要詳細記錄，如患者病案號、床位、醫囑用藥存在主要問題、經主治醫師等，查房講評時直接與科室主任、醫師、護士面對面交流與溝通，指出存在問題，提出改正的理論基礎，虛心聽取該科室主任、醫師的不同意見，交流后主管領導講評，待問題得到統一認識后要求及時改正，若下次還出現類似問題，藥師通過OA系統上報醫務處，醫務處按標準化管理與獎金掛鉤，院周會點名批評，根據年終成績執行末尾淘汰制。

藥師參加醫療質量查房時宣教近年來國家衛生部出臺的一些合理用藥管理文件及醫院的藥事管理規定，如《處方管理辦法》《中藥注射劑臨床使用基本原則》《中成藥臨床應用指導原則》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等，使醫師能深入了解有關要求，并遵照執行。宣教后下次查房要對各科室醫師進行答卷考試，考試成績當場公布，不及格者進行補考，考試成績記錄在標準化管理中。另外，要求對以往合理用藥較差科室針對性進行藥品說明書現場提問，最后由主管領導講評。

2 結果與分析

2．1 結果

我院臨床使用的中藥注射劑有60余種，占各類藥品排序第2位。其中活血化瘀、改善循環類的中藥注射劑有19種，29個品規。成分中含“丹參”的有6種，分別為注射用丹參多酚酸鹽、丹紅注射液、丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液、丹參滴注液、冠心寧注射液、丹參川芎嗪注射液。成分基本相同的有冠心寧注射液和丹參川芎嗪注射液，注射用血塞通和注射用血栓通，生脈注射液和注射用益氣復脈以及參麥注射液，注射用紅花黃色素和紅花注射液。我院中藥注射劑特別是活血化瘀、改善循環類中藥注射劑使用率較高，遍及多個科室，存在濫用現象，如何安全合理用藥是亟待解決的問題。藥師參與醫療質量查房后，中藥注射劑不合理用藥得到了很好地解決。

2．2 分析

2．2．1 解決了中藥注射劑超劑量使用問題

沒干預前有的醫師錯誤認為中藥注射劑不良反應小，隨意加大劑量使用，加之有些品種有利益刺激，臨床常出現超劑量使用。如活血化瘀、通經活絡藥疏血通注射液，說明書規定每日1次靜脈滴注，每日6 mL，有的醫師超量使用每日2次，還有1次靜脈滴注使用12 mL不等;生麥注射液常用量為60 mL，超量使用有80，100 mL;復方苦參注射液，說明書規定1次12 mL，每日1次，超量使用有15 mL;注射用血塞通靜脈滴注200～400 mg，每日1次，超量1次靜脈滴注800 mg;黃芪注射液1次10～20 mL，有1次超劑量應用30，60 mL;鹿瓜多肽注射液規定，每日8～12 mL，超劑量應用20 mL;其他中藥注射劑超劑量品種還有丹參川芎嗪注射液、紅花注射液、復方骨肽注射液、復方麝香注射液、丹紅注射液、參麥注射液、舒血寧注射液、燈盞花素注射液、葛根素注射液等。針對以上問題，院領導決定利用藥師參加醫療質量查房方式，解決中藥注射劑合理使用問題，使醫師在沒有獲得足夠的安全性和有效性數據的情況下，必須按藥品說明書規定劑量用藥。隨意超劑量使用與國家對合理用藥的相關規定不符的屬于不合理用藥，存在安全隱患及風險。再次強調，無論是醫師臨床用藥，還是患者自行購藥，都應按照說明書規定劑量用藥。由于藥師的大力宣傳，對醫師的多次培訓，效果明顯，目前臨床再無盲目超劑量使用中藥注射劑醫囑的現象發生。

2．2．2 解決了注射劑溶劑正確使用問題

查房過程中發現有的醫師不重視注射劑溶劑的合理應用，隨意性大，不認真學習藥品說明書，不了解中藥注射劑適應溶劑重要性，盲目選擇，會使藥物發生沉淀、混濁、氣泡、結晶和變色等理化反應，發生不良反應，對人體造成危害。

藥品說明書規定有些品種只能用規定的一種溶劑，不得用其他溶劑代替，如我院常用中藥注射劑中只能用1種溶劑的品種就有復方苦參注射液用0．9%氯化鈉注射液，茵梔黃注射液用10%葡萄糖注射液，舒血寧注射液用5%葡萄糖注射液，生脈注射液用5%葡萄糖注射液，腎康注射液用10%葡萄糖注射液，注射用紅花黃色素用0．9%氯化鈉注射液，注射用血必凈用0．9%氯化鈉注射液，參麥注射液用5%葡萄糖注射液，冠心寧注射液用5%葡萄糖注射液作溶劑。溶劑的種類很多，常用0．9%氯化鈉注射液和5%葡萄糖注射液等。只有根據藥物的理化性質來選擇合適的溶劑才能充分發揮藥物的療效。2010年版《中國藥典》對0．9%氯化鈉注射液的pH規定為4．5～7．0，對5%葡萄糖注射液的pH規定為3．2～5．5。作為藥物溶劑或稀釋劑時，應注意溶劑pH對藥物穩定性的影響，有些藥物不宜與0．9%氯化鈉注射液配伍，有些藥物不宜與5%葡萄糖注射液配伍。

溶劑用量的多少關系到藥物的溶解度和濃度。溶劑量過多會使藥物濃度降低致藥效降低，或使輸注時間延長增加不穩定性。溶劑用量過大，藥物濃度達不到最低有效濃度，影響療效，且滴注時間長，無法維持有效血藥濃度。醫囑溶劑用量過少，使藥物不能完全溶解而發生混濁和藥物濃度過大產生刺激或引發不良反應，如長春西汀注射液常用量規定為溶劑用500 mL，有的醫師僅用100mL溶劑，說明書明確告知該藥濃度超過0．06g/L會出現溶血。

出現溶劑使用不當有的是由于醫師對藥品說明書學習不夠，另一方面藥師與醫師溝通不到位造成的，藥師參與查房大力宣講如何合理使用中藥注射劑，解決了以上問題。現在臨床使用中藥注射劑溶劑選擇全部正確，有的醫師也能夠主動與藥師溝通。

2．2．3 重復用藥得到了改善

重復用藥不是簡單的藥理作用疊加，其相同的不良反應卻容易疊加，還會引發藥品不良反應而帶來嚴重危害，同時造成醫療資源浪費，增加患者經濟負擔。查房前2種活血化瘀類中藥注射劑同時使用情況在我院很普遍，如注射用丹參多酚酸鹽與注射用紅花黃色素、注射用丹參多酚酸鹽與注射用血栓通、丹紅注射液與注射用血栓通、注射用益氣復脈與注射用紅花黃色素、注射用丹參多酚酸鹽與注射用益氣復脈、注射用益氣復脈與參麥注射液同時使用，有的是醫師不清楚所含成分而造成盲目重復用藥。

針對以上問題，院領導決定，重新采購控制中藥注射劑品種，刪除臨床易重復應用品種，加大了監控措施。目前，我院重復用藥使用率明顯降低，為規范中藥注射劑的臨床用藥，要求醫護人員嚴格按照《中藥注射劑臨床使用基本原則》合理使用中藥注射劑，藥師要加強中藥注射劑臨床使用的指導，確保用藥安全。為方便醫護人員對該原則的記憶，藥師編寫了《中藥注射劑合理使用口訣》，便于醫護人員記憶。醫師應做到辨證用藥，因人制宜;嚴控劑量，療程合理;溶劑恰當，單獨使用。護士應做到性狀檢查，規范操作;控制滴速，間隔洗脫;初次提示，輸液監視。經過藥師參加醫療質量查房，反復宣教管控，我院臨床醫師均能做到按說明書劑量、療程用藥，按說明書規定溶劑、濃度用藥，嚴禁混合配伍，謹慎聯合用藥，對特殊患者慎重使用，用藥過程加強用藥監護。保證了中藥注射劑使用的有效性和安全性。

2．2．4 中藥注射劑不良反應及時上報得到了改善

藥品不良反應上報是醫院績效管理的一項重要內容，藥師參加醫療質量查房定期通報最近全院及備查科室藥品不良反應上報情況，但在查房過程中還是發現有的醫囑給患者突然停藥而應用抗過敏藥物，藥師判定可能發生了藥品不良反應，但未發現上報，經深入了解，其原因目前仍然有部分醫師錯誤認為藥品不良反應會導致醫療糾紛，一旦出現就是醫師的責任心不強和失誤造成的，怕承擔責任，因此對藥品不良反應進行隱瞞而不愿上報。經過藥師參加醫療質量查房，反復宣教，開展藥品不良反應上報的重要意義，及有關藥品不良反應定義的正確理解。加之績效管理的干預，中藥注射劑不良反應上報率比去年明顯增加。

3 討論

藥師參與醫院醫療質量查房這種模式是提高醫院合理用藥的整體水平行之有效的措施，面對面與醫師交流中藥注射劑使用過程中存在的問題，由主管領導傾聽與講評，正確地評價，醫師改正力度大，藥師通過借助醫療質量查房這種平臺，參與臨床合理用藥是極為有效地開展臨床藥學工作的一種模式。

藥師與醫師溝通過程中要注意方式方法，藥師發言要客觀、準確，掌握與醫務人員的溝通技巧，不要用挑剔的眼光和帶著找毛病的態度去作點評，但對用藥中真正的問題要大膽指出。更重要的是給出合理用藥建議，要經常不斷總結經驗。另外，藥師查房還必須具有豐富的知識儲備，不僅要熟悉藥事管理的各項法規和指導原則，更需要扎實的藥學專業基礎知識，臨床檢驗學的基本知識與技能等，同時在查房工作中還要克服畏懼心理，更新觀念，努力學習新知識，樹立藥師的良好形象，積極與醫師協商、溝通，配合臨床安全合理地使用中藥注射劑。