干燥綜合征的病因病機及與肝的關系認識*

龐海莉，顧軍花，楊婭男

(1．上海中醫藥大學附屬龍華醫院風濕科，上海200032; 2．上海中醫藥大學2008 級碩士研究生，上海201203)

干燥綜合征是一種侵犯外分泌腺、且具有高度淋巴細胞浸潤特征的彌漫性結締組織病。本病包括原發性干燥綜合征和繼發于其他自身免疫性疾病的繼發性干燥綜合征，其中原發性干燥綜合征在我國的患病率為0．27%～0．77%，好發于30～60 歲的中老年女性，男女比例約為1∶9［1］。近年來，其患病率逐年上升。對于干燥綜合征的治療，中醫藥療效顯著。因此，對于本病病因病機的深入研究有助于更好地開展中醫藥治療，造福萬千患者。

1 歷代醫家對干燥綜合征病因病機的認識

干燥綜合征以口干、目干、皮膚干燥、鼻干、咽干、關節痛等癥為突出表現，根據“諸澀枯涸，皆屬于燥”，將其歸入“燥證”范疇。

燥證的病因有內外之別，自《內經》至明清各醫家論燥多以外感為主，其中又分溫燥、涼燥兩類。《內經》總括曰:“燥勝則干。”金代劉完素認為“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥。”明代李時珍認為燥與風熱相關甚密，因燥又可以表現多樣:“風熱怫甚，則血液涸而成燥病。上燥則消，下燥則結，筋燥則弱，皮燥則揭，肉燥則裂，骨燥則枯，肺燥則痿，腎燥則消。”清代名醫張千里進一步認識到“上燥在氣，下燥在血，氣竭則肝傷，血竭則胃涸”，“肢體熱癢而痛，是血虛風燥所致”。

自清代后又補充了內燥之論。清代石壽棠在《醫原》中認為:“七情不節，氣結、神傷、精損，及病時汗、吐、下太過，或久勞風日之中，頻近爐火之旁，皆能燥傷津液，此因于人者也。然究其本源，皆緣血液不足所致。蓋陰血虛則不能營運乎百體，津液耗則不能滋養乎三焦。”清代何夢瑤則指出:“致燥有二:一因于寒，秋風清肅，夏令之濕至是而干，所謂風勝濕也;一因于熱，夏時熱盛，有濕以潤之，至秋則濕退而熱猶未除故燥，所以燥萬物者，莫熯乎火也，其因于熱者固熱矣，即因于寒者亦未始非熱。何則?秋令降斂，陽氣內入，寒氣外束，故每當秋涼，多覺口鼻氣熱，是其理也。此言天時之致燥也。若或亡血亡津，腎虛火盛，致此多端，則又屬于人事矣。”“在外則皮膚皴揭枯澀，在上則鼻咽焦干，在下則二便涸澀，在手足則痿弱無力，在脈則澀滯虛衰”。現代宋鷺冰指出:“大抵內燥以虛為本，寒與熱為標，證候多見皮膚憔悴，毛發枯焦，爪甲脆裂，口唇燥裂，舌上無津，口渴咽燥，目澀鼻干，大便硬結，小便短少等表現，并隨所傷臟腑不同而有所差異。”“外燥即秋月燥氣，可由燥傷肺衛演變為燥傷津血。均有不同程度的津干氣燥，陰血虧乏的病理。內燥病機，有生于熱者，生于寒者，但總不外津液精血枯竭而為病。可分為燥傷肺氣，燥傷津液，陰虛血燥，津枯腸燥，五臟內燥”。

2 陳湘君教授、顧軍花教授之于干燥綜合征的學術觀點

導師陳湘君教授臨證50 a，認為燥證之生發轉歸與肺脾肝腎4 臟有關。干燥綜合征的早期病在中上焦，以肺胃氣陰兩虛為主，病久傷津耗血，煉液成痰，瘀血內生;而燥毒日久不解，則深入下焦，下汲肝腎之陰，故干燥綜合征中后期多以肝腎陰虛為主;肝腎陰虛，肝陽上亢，又可反灼肺金，使肺陰更傷，故臨床表現為一派陰虧液涸之象。陳教授提出以酸甘養陰生津為主，同時配合益氣健脾、活血通絡之法共奏其效。眼干齒枯為主者，以滋陰生津、補益肝腎為主;頤腫痰核為主者，以健脾化痰、疏肝解郁為主等。表明陳教授在對于干燥綜合征治療中除了養肝為主，亦注意疏肝解郁的靈活運用。

顧軍花教授在繼承與總結陳湘君教授學術經驗的過程中，堅持傳承與創新相結合，不斷在臨床、科研及學術理論上有所發展。近年來，顧軍花教授更是提出了從肝論治干燥綜合征的學術觀點，一時聲噪業內。顧軍花教授創新性地提出了“肝為筋膜之主”，認為人體各臟腑器官的構成均是由無數筋膜組織所組成，故肝失調和，可致全身各臟器的病變，從而導致氣血津液運行不暢，相應地出現各種臨證表現;并將干燥綜合征分為病程早期的肝郁氣滯證，早中期的心肝火旺證，中期的肝膽(胃)郁熱證，中后期的肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、陰虛血瘀證和肝腎精血兩虧證，后期的陰虛火旺風動證以及較少見的肝氣失斂證;在對于干燥綜合征的治療上，提出疏調肝氣，補養肝血，柔肝養陰的治療原則［2］。

3 現代醫家對干燥綜合征與肝關系的理論創新

現代多數醫家認為干燥綜合征的發病病位涉及多個臟腑，而肝是其中之一。如劉永年教授認為干燥綜合征發病的主要病位在肝腎脾3 臟［3］，閻小萍教授認為干燥綜合征的發病病位主要涉及腎、肝，兼及肺、脾、胃、心等多臟腑［4］，趙習德教授認為干燥綜合征發病病位在肺、胃、肝、腎等［5］。而周仲瑛教授則認為干燥綜合征發病以陰虧液耗為本，臨證當辨別肺胃、肝腎的主次。認為病程短，癥狀以口咽干燥為主，無明顯系統損害者，病位主要在肺胃;病程久，體弱，多臟同病，真陰受損者，病多及下焦肝腎［6］。

更多醫家則是從病因病機、辨證分型及治則治法上討論了干燥綜合征發病與肝的關系，大多認為肝腎陰虛為干燥綜合征發病的病因病機之一，治療上提倡補養肝腎為主。如王書臣教授認為先天稟賦不足，肝腎陰虛是干燥綜合征發病的病因之一，并認為津液的盛衰與脾胃、肝腎有關［7］。莫成榮教授認為肝腎陰虛、陰虛燥盛是干燥綜合征發病的病機之一［8］。劉永年教授認為干燥綜合征發病為肝腎不足、陰血虧虛、津枯液涸所致［9］。趙習德教授認為干燥綜合征發病病因為先天稟賦不足，肝腎虧虛，認為干燥綜合征發病至病程后期多病及肝腎，肝腎陰虛，陰不制陽，虛火內燔，治宜補肝腎之陰，并提出了補益肝腎是治療干燥綜合征的關鍵［5］。孟如教授認為干燥綜合征屬本虛標實，發病以肺、脾(胃)肝、腎陰虛為主，在辨證分型上分為肝腎陰虛證等［10］。朱良春教授將干燥綜合征辨證分為3 型，其中肝腎陰虛、虛熱內生為其中之一［11］。路志正教授對干燥綜合征辨證分為心肝血虛、筋脈失榮及肝腎不足、痰瘀痹阻證等證型［12］。

也有少部分醫家十分重視干燥綜合征與肝的關系，認為干燥綜合征的發生、發展、轉歸均與肝臟的功能失調有密切的關系，在干燥綜合征的治療上，除了重視養肝法，還提出了疏肝、清肝、平肝等不同治法在治療干燥綜合征過程中的靈活運用，豐富了現代醫家關于干燥綜合征與肝之間關系的認識。如王莒生教授就特別重視肝臟功能失調與干燥綜合征的關系，認為干燥綜合征多發于40 歲以上的女性，而此年齡段的女性生理機能開始衰退，再加上生活和工作上的雙重壓力，使其陰陽失衡，臟腑氣血功能不調，出現肝氣逆亂、肝氣郁結、肝郁火旺等病證，氣病及血，陰血暗耗，肝脈氣血痹阻，從而發為本病。在治療上除了重視滋補肝腎外，更提出了清瀉肝火、平抑肝陽、疏肝解郁、養血柔肝、滋補肝腎等治法［13］。鐘琴提出了滋養肝腎，清熱潤燥以及疏肝健脾，解毒化瘀兩種治法在干燥綜合征中運用方法，體現了在治療干燥綜合征患者的過程中養肝與疏肝兼顧［14］。此外，徐杰認為干燥綜合征的發生和中醫藏象學的“肝膽”關系密切，并提出從“中精之府”肝膽論治干燥綜合征這一學說。徐氏十分重視肝的疏泄與膽的生發對周身津液精氣輸布的重要作用，認為干燥綜合征發病主要是因為肝失疏泄，少陽樞機不利，氣郁水聚，津液敷布障礙，機體陰陽失衡所致，提出以疏利肝膽之氣、暢達三焦津液作為治療“燥證”的基本法則，方藥上選用丹梔逍遙散為主［15］。

綜上，現代醫家對于干燥綜合征的發病與肝相關的認識并不多見，且更少有人專門提及。顧軍花教授在前人的理論基礎上，從功能、解剖位置、經絡分布、五行生克、表里關系、女子與肝的關系等各方面均充分認識了干燥綜合征與肝的關系，并創新性地提出了“肝為筋膜之主”，為干燥綜合征發病病機的探討提供了新的思路。

［1］王吉耀．內科學［M］．北京:人民衛生出版社，2005:1106－1108．

［2］顧軍花．從肝論治干燥綜合征［J］．中醫雜志，2011，52(4):292－302．

［3］駱天炯．劉永年教授治療干燥綜合征的經驗［J］．江蘇中醫藥，2005，26(11):7．

［4］孔維萍．閻小萍治療干燥綜合征經驗［J］．中國中醫藥信息雜志，2008，15(8):87－89．

［5］趙振霞，趙振敏．趙習德教授治療干燥綜合征經驗［J］．中醫研究，2011，24(1):67－68．

［6］顧勤，劉菊妍．周仲瑛教授治療干燥綜合征經驗介紹［J］．新中醫，2002，34(9):7－8．

［7］羅海麗，王書臣．王書臣辨證治療干燥綜合征經驗［J］．陜西中醫，2010，31(3):333－334．

［8］劉麗萍．莫成榮教授治療干燥綜合征經驗精粹［J］．中醫藥學刊，2006，24(8):1427－1428．

［9］駱天炯．劉永年教授治療干燥綜合征的經驗［J］．江蘇中醫藥，2005，26(11):7．

［10］楊坤寧．孟如教授辨治干燥綜合征經驗［J］．云南中醫中藥雜志，2010，31(12):27－28．

［11］吳堅．朱良春治療干燥綜合征經驗［J］．實用中醫藥雜志，2006，22(8):50．

［12］曾慶祥．路志正治療干燥綜合征經驗［J］．中醫雜志，2004，45(6):413－415．

［13］楊梅玉．王莒生治療干燥綜合征經驗［J］．北京中醫藥，2008，27(7):506－508．

［14］鐘琴，馬武開，劉正奇，等．從肺脾肝腎四臟調治干燥綜合征［J］．貴陽中醫學院學報，2008，30(4):60－61．

［15］徐杰．從中精之府肝膽論治干燥綜合征［J］．中醫臨床研究，2011，3(16):117－118．