從痰瘀論治非創傷性股骨頭壞死

閻曉霞，仝允輝

(1．河南中醫學院第三附屬醫院，河南 鄭州450008; 2．河南省洛陽正骨醫院，河南 洛陽471000)

股骨頭壞死是骨科較常見的難治性疾病，且病因復雜。非創傷性股骨頭壞死的特點是患者年齡較輕，年輕患者的人工關節置換長期療效尚不明確［1］。為了使盡可能多的患者在盡可能長的時間內保持良好的自身關節功能，在推遲或避免人工關節置換的治療過程中，中醫藥治療占有不可替代的優勢。中醫學對疾病的治療，是建立在整體辨證基礎上的。河南省洛陽正骨醫院仝允輝教授在多年的臨床實踐中總結出:痰瘀同病是非創傷性股骨頭壞死發病關鍵，痰瘀同治理論為主整體辨證對股骨頭壞死的康復治療起到很大的作用。

1 理論依據

1．1 股骨頭壞死與高血脂的關系

非創傷性骨壞死會出現血脂代謝紊亂，國內外已達成共識。早在1960 年De＇Sezed 等［1］就報告了骨壞死與高脂血癥之間的關系。高脂血癥可引起骨內小血管脂肪栓塞，血流緩慢，血管內皮細胞損傷，血液溶凝系統紊亂，使患者處于高凝血形成的高危狀態。所以上述各種因素異常的加劇，均可能進一步導致股骨頭滋養血管內微血栓形成，而造成股骨頭缺血性壞死。研究表明:大量飲酒、運用皮質激素均可引起脂質代謝紊亂［2－3］，激素及酒精等可能通過造成機體血液高凝狀態及血脂代謝紊亂而引起股骨頭壞死，抗凝和降脂均能有效防治非創傷性股骨頭壞死。由此推論出:酒精性骨壞死患者長期持續飲酒刺激引起脂質代謝紊亂，導致脂肪細胞體積增大、脂肪栓塞等，在股骨頭壞死整個過程中起重要作用。脂質代謝紊亂是引起非創傷性股骨頭壞死“痰瘀”共同為病的根本原因。

1．2 高血脂與痰瘀的關系

高血脂屬于中醫學的“痰濁”“濕阻”范疇，病機是脾腎虧虛而致濕盛痰瘀，或由于肝氣郁結而氣滯血瘀日久化熱。以脾腎虧虛，肝脾不調為根本，而濕盛、痰阻、血瘀是其病變之標。有研究表明，血脂水平的增高與痰濁關系密切，認為血脂水平的升高可視為血中之痰濁的微觀體現。血脂及血液流變的改變是痰證的血液循環基礎，以血液濃稠性、黏滯性、聚集性和凝固性增加為突出表現。高脂血癥時血液總是處于高凝狀態，高脂血癥還可導致血栓形成，這是股骨頭壞死“痰瘀”的本質所在。股骨頭壞死患者血脂及凝血指標變化明顯，兩者之間相關性顯著，在本病中體現了中醫學“痰瘀互結”“痰瘀同病”“痰瘀相關”的理論。目前，有中醫學研究［4］發現:“痰”和“瘀”與脂質代謝異常和血液流變學改變有著密切關系，血中升高的血脂和脂蛋白代謝紊亂為中醫學所稱的“無形之痰”，是血中痰濁的生化物質基礎。血脂及血液流變的改變是痰證的血液循環基礎，以血液濃稠性、黏滯性、聚集性和凝固性增為突出表現。所以脂質代謝異常及引起脂質代謝紊亂的各種因素是非創傷性股骨頭壞死“痰瘀”共同致病的根本所在［5］。

2 痰瘀同病是病機關鍵

2．1 痰瘀相關

痰瘀之間的關系體現在“痰瘀同源”的理論基礎上，痰瘀同源理論又來源于“津血同源”學說，“津血同源”學說從基礎上闡述了津與血的關系，也闡明了津與血的病理產物——痰和瘀之間的關系。痰瘀是津血為病的兩個不同的方面，二者之間相互影響。唐容川在《血證論》指出:“痰亦可化為瘀”“血積既久亦能化為痰水。”可見由于痰濁阻滯，影響氣血運行，加重氣滯血瘀。反過來瘀血阻滯，可使津液凝而為痰，加重痰濁。故痰瘀一體，痰瘀互化、互生、互為因果。

2．2 痰瘀同病

痰瘀同病是本病的發病環節之一。“痰”“瘀”二者互相影響，互為因果。有的是因痰致瘀，中醫學歷來就有“痰生百病”“怪病皆有痰”等論述。沈中仁教授也提出“頑癥系痰，怪病必瘀”。有的是因瘀致痰，明代羅赤誠在《醫宗粹言》中進一步解釋道:“先因傷血，血逆則氣滯，氣滯則生痰，痰與血相聚，名曰瘀血夾痰……治宜導痰消血。若素有郁痰所積，后因傷血，故血隨蓄滯，與痰相聚，名曰痰夾瘀血……治宜破血消痰。”說明痰瘀二者在病理表現和治療上還有主、次之異，應予區別對待。臨床上常見“痰瘀同病”，更有“治瘀必先治痰”“痰去瘀自消”的理論。從實驗研究方面來看，股骨頭壞死患者既有血脂水平異常等痰濁證的表現，又有血管內凝血狀態異常等血瘀證的表現，這也就體現出了“痰可致瘀”和“痰可夾瘀”的病理現象，更印證了“痰瘀同病”的理論在該病病機的關鍵所在，也是其在特有的病變過程中的共性規律，是中醫藥干預治療的依據。痰瘀同病的臨床表現，不僅是痰、瘀的各自證候，而應是二者在病機上互為因果所致的綜合征象。

2．3 痰瘀轉化

隋代巢元方在《諸病源候論·痰飲病諸候》一書就指出:“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水結聚。”首次闡明了由瘀致痰的病理過程。《血證論》曰:“……須知痰水之壅，由瘀血使然……”朱丹溪云:“痰挾瘀血遂成窠囊。”也同樣闡述了瘀久化痰的思想，說明了瘀血內停，阻礙氣機，津液凝聚，則痰濁內生。關幼波提出，痰和瘀的形成，皆與氣之病理有著關聯，在氣為中介的情況下完成了痰和瘀的相互轉化。正如《醫學正傳》中所云:“津液稠粘，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁。”說明痰或瘀一旦在體內形成，痰阻則血難行，血凝則痰難化，痰瘀摻雜，可互為因果，相互轉化，形成痰瘀互化的惡性循環。因此，在臨床治療時，應痰、瘀兼顧。

3 痰瘀同治的具體體現

股骨頭壞死首先是以“痰瘀同治”為主，單祛痰則瘀血不化，單化瘀則痰濁不去，《古今醫鑒》也曾指出:“痰積流注于血，與血相搏。”以此設立治法是化痰和血、散結順氣。主要治療原則以化痰祛瘀為主，歸結到臟腑辨證還應與脾胃、肝、腎等有關。因為脾為生痰之源，脾氣虛弱，水濕運化失職，水液不能正常輸布，聚濕成痰，痰瘀互阻經絡，由痰致瘀，痰瘀同病。因此，在痰瘀同治的同時要注意補充脾胃的生化之源，方可瘀去新生。腎為水臟，主骨生髓，腎氣不足，氣化不利，水液代謝失常，停聚為痰，血行不暢，痰瘀內生;又腎陰虧損，水不涵木，木旺則肝失疏泄，致血脂凝聚為痰瘀，阻滯經絡，骨枯髓減而發生股骨頭壞死，因此痰瘀同治的同時也要兼顧補益肝腎。總體來說，痰瘀同治是辨證治療股骨頭壞死的關鍵所在，同時也可根據患者的脾胃、肝腎等臟器的虛損情況而分別兼顧治療，達到“痰瘀去，新骨生”的治療效果。

［1］李子榮，劉朝暉，孫偉，等．基于三柱結構的股骨頭壞死分型——中日友好醫院分型［J］．中華骨科雜志，2012，32(6):517－520．

［2］汪曉燕，陳衛衡，宋劍南．非創傷性股骨頭壞死及其證候與血脂代謝的關系［J］．中國中醫基礎醫學雜志，2007，13(5):368－369．

［3］Cui Q，Wang Y，Saleh KJ，et al．Alcohol－induced adipogenesis in a cloned bone－ marrow stem cell［J］．J Bone Joint Surg Am，2006，88(Suppl 3):148－154．

［4］石少輝，李子榮，孫偉，等．酒精性和激素性股骨頭壞死的發病與脂質代謝［J］．中國組織工程研究與臨床康復，2011，15(17):3217－3220．

［5］陳鎮秋，何偉，魏秋實．“痰瘀同治”對酒精性股骨頭壞死患者血液流變學及血脂水平的影響［J］．醫藥雜志，2012，27(1):246－248．