輔行訣補(bǔ)肝湯方證及應(yīng)用探討

袁仁智，潘 文，李盛華，呂有強(qiáng)，扈小健

( 甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州730050)

《輔行訣五臟用藥法要》(下簡(jiǎn)稱《輔行訣》)是敦煌藏經(jīng)洞醫(yī)藥文獻(xiàn)中最為重要的典籍，原題梁華陽(yáng)隱居陶弘景撰。1918 年河北威縣張偓南偶獲此書，世襲至孫張大昌時(shí)原卷不幸被毀。1988 年馬繼興先生《敦煌古醫(yī)籍考釋》首次將王雪苔整理的張大昌追記本收錄，從此在國(guó)內(nèi)外產(chǎn)生了巨大影響，一度成為經(jīng)方研究的熱點(diǎn)。

《輔行訣》理宗《內(nèi)經(jīng)》，藥本《神農(nóng)》，方尊《湯液》，以五行格局經(jīng)緯五臟用藥，使之成為一個(gè)獨(dú)具特色的圓融自足的理論體系，為五臟辯證用藥另辟蹊徑。陶氏云檢錄《湯液》方60 首，其中22 首亦為張仲景《傷寒雜病論》收錄［1］。行文上一如《傷寒論》古樸簡(jiǎn)約的風(fēng)格，同時(shí)又貫以濃厚的體用哲學(xué)思辨色彩。皇甫謐云:“伊尹以元圣之才，撰用神農(nóng)本草，以為湯液;漢張仲景論廣湯液，為十?dāng)?shù)卷，用之多驗(yàn)。”《輔行訣》陶氏亦云:“商有圣相伊尹，撰《湯液經(jīng)》三□，為方亦三百六十首……今檢錄常情需用者六十首，備山中預(yù)防災(zāi)疾之用耳。”兩者既然都本自《湯液》，方證上自有相通之處。試結(jié)合仲景方證思維探討《輔行訣》之補(bǔ)肝湯用藥法機(jī)，權(quán)當(dāng)管窺之見。

1 《輔行訣》補(bǔ)肝湯方證

為行文方便，暫以馬繼興《敦煌古醫(yī)籍考釋》［2］所錄王雪苔校注本為底本，參考錢超塵先生的《輔行訣五臟用藥法要傳承集》所錄諸本試論之。

《輔行訣》補(bǔ)肝湯包括小補(bǔ)肝湯和大補(bǔ)肝湯。

小補(bǔ)肝湯:治心中恐疑，時(shí)多惡夢(mèng)，氣上沖心，越汗出，頭目眩暈者方。桂枝、干姜、五味子各三兩，大棗十二枚，去核(一方作薯蕷，當(dāng)從)。上四味，以水八升，煮取三升，溫服一升，日三服。

大補(bǔ)肝湯:治肝氣虛，其人恐懼不安，氣自少腹上沖咽，呃聲不止，頭目苦眩，不能坐起，汗出，心悸，干嘔不能食，脈弱而結(jié)者方。桂枝、干姜、五味子各三兩，旋覆花、代赭石，燒(一方作牡丹皮，當(dāng)從)，竹葉各一兩，大棗十二枚，去核。(一方作薯蕷，當(dāng)從。)上七味，以水一斗，煮取四升，溫服一升，日三夜一服。

《輔行訣》據(jù)《素問》五臟之苦欲補(bǔ)瀉，將藥物性味分屬五行五臟。同時(shí)引入哲學(xué)上的體用范疇，邪氣盛者為體病，為實(shí)證，用瀉法，正氣衰者為用病，為虛證，用補(bǔ)法［3］。如“肝苦急，急食甘以緩之，酸瀉之，辛補(bǔ)之”。即肝用虛則以辛味藥補(bǔ)之，肝體實(shí)則以酸味藥瀉之。又五行五味互文云:“味辛皆屬木，桂為之主。”故補(bǔ)肝湯屬桂枝類方，桂枝為君藥。觀小補(bǔ)肝湯:桂枝、干姜、五味、大棗，可視為桂枝湯去芍藥、甘草加五味子，以干姜代生姜。桂枝湯乃“仲景群方之首”，日本人湯本求真引《類聚方廣義》云:“仲景之方，凡二百余首，其用桂枝者，殆六十方，其中以桂枝為主藥者，垂三十方，可見是方亦比其它諸方變化為最多也。”桂枝，《本經(jīng)》謂:“味辛，溫，主上氣咳逆，結(jié)氣，喉痹，吐吸。”日本人吉益東洞認(rèn)為桂枝的藥證為:沖逆，旁治奔豚、頭痛、發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出、身痛［4］。桂枝所主沖逆之氣可從少腹上沖至腹部、胸、咽喉、頭面乃至頭頂，患者的感覺有悸動(dòng)、氣窒、氣竄、脹痛、喘促、咳逆、冷汗、煩躁、暈厥、驚恐、惡夢(mèng)等。黃煌認(rèn)為，桂枝主治氣上沖，大多相當(dāng)于現(xiàn)代的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)比較嚴(yán)重的病變［5］。顯然，補(bǔ)肝湯的主要證治都體現(xiàn)了桂枝主治沖逆的用藥指證。

《尚書·洪范》云:“木曰曲直。”肝在五行屬木，木性曲直，故肝氣具有生長(zhǎng)升發(fā)、條達(dá)舒暢之性。葉天士認(rèn)為“肝體陰而用陽(yáng)”，故肝用不足，則肝陽(yáng)溫煦失司，容易導(dǎo)致升發(fā)不及，陰逆上干的病變。芍藥味苦微寒，《本經(jīng)疏證》謂:“能開下焦肝、脾、腎之結(jié)，不能開上焦心、肺之結(jié)也。”“能治血分之陰氣結(jié)，不能治霧露水谷之陰氣結(jié)，故濕痹、水氣雖為陰結(jié)，非芍藥所能開也”。與甘草配伍為芍藥甘草湯，主治腹痛、腳攣急。補(bǔ)肝湯證之“恐疑”“心悸”“干嘔”“呃聲”“氣上沖咽”都體現(xiàn)于上焦，且多與心肺(心，古代一般都涉及胃)有關(guān)，又無(wú)拘急之證，故去芍藥而代以五味子。五味子，《本經(jīng)》謂:“味酸，溫。主益氣，咳逆上氣，勞傷贏瘦。”據(jù)陶氏五味五行互文，五味子、芍藥味酸皆屬金，然芍藥寒，五味子溫，故以五味子代芍藥，以去芍藥陰寒傷陽(yáng)之弊。且五味子與干姜是治咳逆喘促的常用組合，吉益東洞認(rèn)為:“五味子治咳而冒者，澤瀉治眩而冒者。”發(fā)前人之所未發(fā)。干姜，《本經(jīng)》云:“味辛，溫。主胸滿，咳逆上氣，溫中，止血，出汗，逐風(fēng)濕痹。”《長(zhǎng)沙藥解》認(rèn)為干姜可燥濕溫中，行郁降濁，下沖逆，平咳嗽。可見干姜辛熱，既能溫肺散寒以化飲，又可溫運(yùn)脾陽(yáng)以除濕，與五味子同用，一散一收，散不傷正，收不留邪，是仲景溫肺化飲的常用配伍。關(guān)于生姜與干姜的異同，吉益東洞認(rèn)為干姜和生姜的主治大同小異，干姜主治水毒結(jié)滯，主張嘔者加生姜［4］。《本草疏證》主張:“干姜可代生姜，生姜不可代干姜。嘔者多用生姜，咳則必用干姜。”補(bǔ)肝湯以“氣沖”為主證，且干姜溫中散寒之力勝，故以干姜代生姜，嘔則加生姜。

據(jù)《本經(jīng)》大棗主“身中不足，大驚”及《傷寒論》“少陽(yáng)不可吐下，吐下則悸而驚”，證如柴胡加龍骨牡蠣湯、桂枝加桂湯、苓桂甘草大棗湯，皆因誤下、誤汗致虛而驚悸。再如《千金》風(fēng)虛驚悸23 方，用棗僅11 方。可見大棗之治驚，但限于實(shí)中之虛，虛中之虛。他如虛中有實(shí)，實(shí)中有實(shí)者，當(dāng)作別論。《輔行訣》補(bǔ)肝湯因肝氣不足而導(dǎo)致“恐疑不安”等神志癥狀，故用大棗。又，別本以薯蕷易大棗，薯蕷味甘溫，《名醫(yī)別錄》謂主頭面游風(fēng)、眼眩、下氣。仲景大薯蕷丸以治“風(fēng)氣百疾”，《藥性論》云補(bǔ)五勞七傷，去冷風(fēng)，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，故補(bǔ)肝湯用以治頭目眩暈可謂契合經(jīng)旨。

小補(bǔ)肝湯中，桂枝、干姜、五味子皆氣溫之藥，桂枝升散其治在肝，五味斂降其治在肺，干姜守中其治在脾，大棗性溫而柔，補(bǔ)血養(yǎng)營(yíng)，與姜同用則和營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)和則汗不越。《本經(jīng)》云大棗可治“大驚”，故宜于肝虛之恐疑不安。

《輔行訣》大補(bǔ)肝湯證較小補(bǔ)肝湯證，癥狀明顯加重，“氣自少腹上沖咽”、“干嘔不能食”為胃氣上逆之證，可視為肝病及心。在小補(bǔ)肝湯的基礎(chǔ)上加入了小補(bǔ)心湯的旋覆花、代赭石、竹葉。旋覆花，《本經(jīng)》謂:“味咸溫，主結(jié)氣，胸下滿，驚悸，除水。”誠(chéng)通氣行血，治肝痹胸痹之良方。代赭石，《別錄》謂其除五臟血脈中熱，血痹血瘀。又參《輔行訣》小補(bǔ)心湯加減:咽中介介塞，加旋覆花至四兩半。怔忡不安者，加代赭石四兩半。補(bǔ)肺湯加減:痰出不利者，加旋覆花一兩。故仲景旋覆代赭石湯主治“心下痞硬，噫氣不除者”，乃肝氣上逆于心，心病為噫所致。代赭石，《本經(jīng)》謂其“殺精物、惡鬼”，故可除“恐懼不安”。肝氣不虛，魂歸其舍，恐疑自去，精物、惡鬼不生。別本以牡丹皮易代赭石，《本經(jīng)》謂牡丹皮:“味辛寒，主驚癇邪氣，除癥堅(jiān)瘀血留舍腸胃。”考仲景溫經(jīng)湯治月經(jīng)不調(diào)，桂枝茯苓丸治漏下，大黃牡丹湯治膿血，都與少腹血證有關(guān)。且與桂枝配伍，一寒一熱，桂枝性熱，所通者血脈中寒滯，牡丹皮氣寒，所通者血脈中熱結(jié)。與旋覆花同用，符合《輔行訣》“咸辛除滯”之法則。竹葉，《本經(jīng)》謂:“味苦平，主咳逆上氣。”與五味子同為監(jiān)臣，以防溫升太過(guò)。諸藥合用，共奏溫陽(yáng)化飲、平?jīng)_降逆、軟堅(jiān)消結(jié)、散瘀行滯之效。別本(范志良第二次抄本)大補(bǔ)肝湯證之“治夙曾跌仆，內(nèi)有淤血，或緣久勞，精血內(nèi)虛，神疲肢緩，身時(shí)浮腫”，亦可為證。

2 加減配伍與臨床應(yīng)用

原方小補(bǔ)肝湯后即附加減。如心中悸者加桂一兩半，取仲景桂枝加桂湯意;沖氣盛者，則加重五味子之酸斂以固沖。丹溪認(rèn)為“無(wú)痰不作眩”，吉益東洞認(rèn)為術(shù)主利水，故苦頭眩者，則加白術(shù)以崇土制水。干嘔則加生姜降氣和胃。大棗甘緩有壅滯之弊，故中滿則去之，然其可“補(bǔ)少氣少津液”，故心中饑者還用之。細(xì)辛，《本經(jīng)》謂主咳逆，頭痛腦動(dòng)。吉益東洞認(rèn)為主治宿飲停水。與干姜、五味配伍主治咳逆上氣痰多清稀，與桂枝、干姜配伍可治厥冷疼痛。四肢冷、小便難者加附子，則與仲景桂枝加附子湯意合。腹中寒者，加干姜三兩;脅下堅(jiān)急者，去棗，加牡蠣四兩，取柴胡桂枝干姜湯意。黃芪主治汗出而腫者，故頭面四肢浮腫者，去大棗之壅滯，加黃芪三兩，取黃芪桂枝五物湯意。

張大昌云補(bǔ)肝湯治癲怪病極效，認(rèn)為該病屬寒飲，君以干姜，臣以桂枝，佐以五味，具一開一合之理，而使以山藥，緩其急耳。它如葶藶之祛水飲，大黃之除腸滯，總為肺經(jīng)一臟一腑然。其處方正范將補(bǔ)肝湯列正氣虛者之補(bǔ)劑中，謂可祛弱，益精氣［6］。

有關(guān)《輔行訣》的臨床驗(yàn)案僅見于衣之鏢先生的《輔行訣五臟用藥法要臨證心得錄》。其中補(bǔ)肝湯醫(yī)案13 則，涉及昏厥、中風(fēng)肢麻、眩暈、下肢痿軟、項(xiàng)強(qiáng)復(fù)視、腦震蕩、失眠驚悸等。除了補(bǔ)肝湯證外，適應(yīng)指征還有眩暈、頭鳴、畏寒、肢麻、健忘、舌淡體大、齒痕、苔白膩、脈沉無(wú)力等。同時(shí)在遵循原方加減原則的基礎(chǔ)上又有新的體會(huì)，如汗甚者，以山茱萸易五味子;暈旋甚者重用山藥，加澤瀉、茯苓;血瘀者重用牡丹皮，加川芎、大黃;健忘者加桃仁;四肢麻木者加水蛭、地鱉蟲、紅花;兼有熱象者，桂枝、干姜減量，或以菊花代桂枝，稍加大黃;肢冷畏寒、汗出心悸者重用桂枝，加附子;下元虛損髓海空虛者重用山藥、五味子;痰涎內(nèi)阻者，以葶藶子代旋覆花等。衣氏還認(rèn)為大補(bǔ)肝湯是治療眩暈癥的有效方劑［6］101－123，其所舉驗(yàn)案都有明顯的眩暈癥狀，可以說(shuō)眩暈是大補(bǔ)肝湯最重要的適應(yīng)指證之一。應(yīng)當(dāng)指出，大補(bǔ)肝湯之眩與肝陽(yáng)上亢之眩不同，該證為陽(yáng)虛之證，臨床上以畏寒、舌淡體大、苔白、脈沉無(wú)力等為辨證要點(diǎn)，治當(dāng)溫補(bǔ)肝氣，化飲祛瘀。而肝陽(yáng)上亢之眩暈為實(shí)證，以煩熱、舌紅苔黃或無(wú)苔，脈弦數(shù)或細(xì)數(shù)為辨證要點(diǎn)，治當(dāng)平肝熄風(fēng)，滋陰養(yǎng)血。又《景岳全書》暖肝煎也有“畏寒、舌淡、苔白、脈沉”之癥，但暖肝煎證主要體現(xiàn)為痛癥，如睪丸冷痛、小腹疼痛，乃肝腎不足，寒滯肝脈所致，治當(dāng)溫補(bǔ)肝腎，行氣止痛。當(dāng)予以鑒別。

［1］錢超塵．輔行訣引用仲景方劑考［J］．西部中醫(yī)藥，2012，25(11):49－50．

［2］馬繼興．敦煌古醫(yī)籍考釋［M］．南昌:江西科學(xué)技術(shù)出版社，1988:117－118．

［3］衣之鏢．輔行訣五臟用藥法要校注講疏［M］．北京:學(xué)苑出版社，2009:209．

［4］吉益東洞．類聚方藥征及藥征續(xù)編［M］．北京:學(xué)苑出版社，2008:186．

［5］黃煌．張仲景50 味藥證［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:10．

［6］張大昌．張大昌醫(yī)論醫(yī)案集［M］．北京:學(xué)苑出版社，2011:2－14．