急性肝臟外傷168例手術治療體會

張春發 顧秀麗

大慶油田總醫院總醫院集團東海醫院2001～2012年共手術治療168例急性肝外傷患者, 結合國內外文獻和本院工作實際, 將手術治療肝外傷體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院急診治療168例肝臟外傷患者中, 男129例, 女39例, 年齡16～72歲, 致傷至就診時間0.5～23 h,平均2.7 h。高處墜傷者39例, 車禍傷者46例, 刀刺傷者23例, 碰撞傷者60例。均行急診手術治療, 術中發現肝左葉膈面創傷41例, 臟面創傷9例, 肝右葉膈面創傷80例, 臟面創傷38例。合并腦外傷21例, 腎裂傷13例, 脾破裂12例,胸外傷15例, 骨盆及四肢傷19例, 腸破裂1例, 87例為多發傷。

1.2 診斷依據 根據受傷部位(右上腹部﹑下胸部)﹑癥狀及體征(腹痛﹑腹膜炎﹑休克﹑肝區叩擊痛﹑腹腔穿刺抽出不凝血), 腹部B超﹑CT﹑診斷符合率99%［1］。

1.3 損傷程度 參照美國創傷外科學會制定的肝外傷分級標準［2］。Ⅰ度：肝實質裂傷的深度＜1 cm者。Ⅱ度：肝實質裂傷的深度1～3 cm者。Ⅲ度：肝實質裂傷的深度＞3 cm者。Ⅳ度：肝實質損傷范圍為肝葉25%～50%者。Ⅴ度：肝實質損傷范圍為肝葉50%以上者。Ⅵ度：肝撕脫傷。本組患者肝外傷分級Ⅰ度20例, Ⅱ度75例, Ⅲ度40例, Ⅳ度18例,Ⅴ度15例, 無Ⅵ度肝外傷患者。

1.4 治療方法 168例均行急診手術治療。78例裂傷≤3cm行清創加單純間斷縫合；33例裂傷＞3cm者, 清創﹑單純間斷縫合加大網膜填塞死腔。單純門靜脈結扎5例, 肝動脈結扎11例, 肝外傷填塞3例, 肝葉不規則清創切除38例。

2 結果

手術治療168例患者中痊愈152例；死亡16例, 死于腎功能衰竭者7例, 死于肝功能衰竭者1例, 死于敗血癥者1例, 死于嚴重顱腦外傷者4例, 死于呼吸循環衰竭者3例。

3 討論

3.1 保守治療 ⑴少量輸液能維持血流動力學穩定。⑵無腹膜炎體征。⑶合并其它臟器傷。⑷具備B超﹑CT動態觀察并可中轉手術條件者。具體措施：輸血﹑輸液﹑吸氧﹑胃腸減壓﹑重癥監護病房監測。中轉手術指征：⑴輸濃縮紅細胞＞2～4U, 大量輸液才能維持循環穩定。⑵出現腹膜炎體征。⑶B超﹑CT提示出血量增多［1］。

3.2 在保持患者生命體征的情況下, 最主要的是快速止血,然后徹底清創, 結扎斷裂的各種管道閉合創面, 同時肝臟﹑腹腔要充分引流。

3.2.1 盡快手術止血 常規取右上腹經腹直肌切口探查,探查肝臟創傷情況, 若需要充分暴露手術視野, 可沿右第7肋間形成良好的暴露。簡單止血最簡單有效的是用手指壓肝門﹑手掌壓創面, 盡快恢復血流動力學穩定性。快速補充液體恢復血容量﹑糾正酸中毒, 待有效循環血量恢復后再繼續進行下一步操作治療, 以防止導致體溫過低﹑低血容量﹑凝血障礙等不良后果。肝臟具體止血方法：淺表損傷用明膠海綿直接縫合加壓, 肝臟邊緣可用手捏止血法, 對肝臟中央及深在創面出血動脈可通過指壓﹑鉗夾等方法阻斷肝十二指腸韌帶肝動脈血來止血, 阻斷時間以20 min為宜, 間歇2～3 min再次阻斷, 必要時可通過結扎肝動脈或門靜脈分支達到止血目的。若上述止血措施無效則應考慮肝靜脈與肝后下腔靜脈止血, 可采用肝周紗布填塞法止血, 已損傷的血管不用處理可自行愈合。

3.2.2 徹底清創 首先是確切止血, 并在止血的同時切除失活肝組織, 失活肝組織通常是膽紅質的顏色, 可采用指折法﹑線刀法﹑清創性肝切除法﹑尼龍扣肝止血帶切肝法, 貫通傷用沙布條來回拉搓法, 清除所有失活肝組織, 顯露肝臟內所有管道系統, 可有效防止術后肝組織壞死等多種并發癥［3］。

3.2.3 結扎管道﹑關閉創面 逐一結扎清創所顯露的血管﹑膽管, 可有效防止術后出血﹑肝膿腫﹑肝漏﹑創傷性膽道出血等并發癥。①Ⅱ型裂傷深度者可行單純間斷縫合術。②Ⅲ型深部肝損傷及部分Ⅳ型肝損傷者可行大網膜填塞縫合術,為防止大網膜被結扎于線結內水腫﹑壞死, 影響其吸收功能,可將大網膜放于縫線底部以下。③對Ⅳ型肝實質損傷型可行不規則肝切除術, 并用大網膜覆蓋肝臟創面。為防止出現并發癥, 充分利用大網膜的引流和吸收特點, 用大網膜填塞死腔, 覆蓋創面, 可有效減少術后血腫﹑膿腫﹑膽漏﹑腹腔殘余膿腫的發生率［1］。④Ⅴ型肝后靜脈損傷行肝周填塞法。

3.2.4 肝內﹑腹腔充分引流 ＜3 cm的裂傷可不放引流, 3 cm以上的裂傷填塞大網膜兼有引流和吸收功效, 肝中央型盲管傷或貫通傷, 創道內應放雙套管引流, 肝邊緣縫合僅放置腹腔引流即可, 腹腔引流視情況不同可在肝下﹑膈下﹑網膜孔和肝創表面放雙套管引流。2～3個雙套管捆綁式引流可有效防止術后大網膜填塞雙套管。

［1］ 王建設.肝外傷138例治療體會.中國藥物與臨床, 2010,2(10)：338.

［2］ 吳在德, 吳肇漢.外科學.人民衛生出版社, 2008

［3］ 劉寶存.肝外傷59例治療體會.山西醫藥雜志, 2006,35(12)：1111-1112.