裴正學(xué)教授中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性肝癌的經(jīng)驗(yàn)

陳光艷 趙孝鵬 王 鑫

（甘肅中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合系，甘肅 蘭州 730010）

裴正學(xué)教授中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性肝癌的經(jīng)驗(yàn)

陳光艷 趙孝鵬 王 鑫

（甘肅中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合系，甘肅 蘭州 730010）

通過整理裴正學(xué)教授運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療原發(fā)性肝癌的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步學(xué)習(xí)裴正學(xué)教授“西醫(yī)診斷、中醫(yī)辨證、中藥為主、西藥為輔”的中西醫(yī)結(jié)合指導(dǎo)方針，探討中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性肝癌的方式方法及可行性。

裴正學(xué)；原發(fā)性肝癌；中西醫(yī)結(jié)合治療；經(jīng)驗(yàn)

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌。是全球第5大常見的癌癥，占所有惡性腫瘤的5.6%，全球每年新增病例約為564000例[1]。肝癌亦是我國(guó)癌癥中的第二號(hào)殺手，全球50%以上的肝癌發(fā)生在我國(guó)，其病死率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第三位，僅次于胃癌和食管癌[2]。原發(fā)性肝癌病情兇險(xiǎn)，發(fā)展迅猛，發(fā)病率、病死率高，手術(shù)切除率低，多種治療效果欠佳，中位生存期一般3～6個(gè)月[3]。

裴正學(xué)教授是我國(guó)著名的中西醫(yī)結(jié)合專家，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，國(guó)家級(jí)高徒導(dǎo)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)終身理事。擅長(zhǎng)治療各種疑難雜癥。本人有幸?guī)煆挠谂崂希F(xiàn)將裴老治療肝癌的臨床經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 裴老對(duì)原發(fā)性肝癌的認(rèn)識(shí)

1.1 對(duì)原發(fā)性肝癌的西醫(yī)認(rèn)識(shí)

原發(fā)性肝癌患者高發(fā)年齡為41～60歲，以男性居多（占88.51%）。吸煙、飲酒、HBV感染、有機(jī)氯化合物等飲水致癌劑、食物中的黃曲霉毒素B1 （AFB1）等均為引發(fā)肝癌的因素。臨床采用血清甲胎蛋白（AFP）測(cè)定、B超、CT或MRI影像學(xué)檢查，及穿刺病理活檢可確診原發(fā)性肝癌。目前西醫(yī)治療肝癌仍以手術(shù)切除為首選，早期切除是提高生存率的關(guān)鍵，腫瘤越小，5年生存率越高。其次，放化療對(duì)肝癌的治療療效有限，近年來廣泛開展的介入（TACE）對(duì)肝癌有一定近期療效。同時(shí)，個(gè)體化綜合治療[4]的方法越來越被人們所重視。另外，抗人肝癌蛋白抗體、抗人肝癌單克隆抗體等單克隆抗體或親腫瘤的化學(xué)藥物，標(biāo)記核素或與化療藥物或免疫毒素交聯(lián)進(jìn)行特異性導(dǎo)向治療亦是西醫(yī)臨床治療手段之一。

1.2 對(duì)原發(fā)性肝癌的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

裴老認(rèn)為肝癌應(yīng)屬中醫(yī)之 “癥瘕”、“積聚”、“肥氣”、“鼓脹”、“息賁”、“痞氣”、“脾積”、“癖黃”、“癥癖”“肝壅”、“肝積”等范疇。歷代醫(yī)家對(duì)相關(guān)病證有一定闡述，如《難經(jīng)·五十六難》記載：“肝之積名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足”；《靈樞·邪氣臟腑病形篇》記載：“肝脈微急為肥氣，在脅下，若覆杯”，“伏梁，環(huán)臍而痛”；《圣濟(jì)總錄·積聚門》論述：“積氣在人腹中，久不瘥則牢固，推之不移者，癥也。此由寒溫失宜，飲食不節(jié)，致臟腑氣虛弱，食飲不消，按之其狀如杯盤牢結(jié)，久不已，令人體瘦而腹大，至死不消”；《諸病源候論·積聚病諸候》認(rèn)為：“積聚者，由陰陽(yáng)不和，臟腑虛弱，受于風(fēng)邪，搏于臟腑之氣所為也”。

原發(fā)性肝癌的臨床分型說法繁多，裴老根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，主要將其分為以下四型：①肝郁脾虛型：肝區(qū)脹痛，不思飲食，惡心，乏力，舌紅苔白，脈弦。②濕熱蘊(yùn)結(jié)型：腹脹，黃疸，乏力，口苦，大便干燥，舌紅苔厚膩。③氣滯血瘀型：肝區(qū)腫塊疼痛拒按，后背脹痛，腹脹，舌質(zhì)紫黯伴瘀斑，脈弦澀。④肝腎陰虧型：五心煩熱，脅肋脹痛，青筋暴露，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。

裴老根據(jù)上述臨床分型，分別辨證論治：①肝郁脾虛型，治則：疏肝健脾。多用肝癌一號(hào)方[5]加味。兩脅脹痛加元胡、川楝子、制乳沒、青皮、姜黃、肉桂；惡心嘔吐加香砂六君子、旋覆代赭湯、灶心黃土100g；嘔血加生赭石、漢三七、三黃瀉心湯。②濕熱蘊(yùn)結(jié)型：清熱化濕利膽。方用膽胰合癥方[5]；黃疸著加茵陳、山梔子；轉(zhuǎn)氨酶升高加金銀花、連翹、蒲公英、敗醬草、白花蛇舌草、半枝蓮、五味子粉、漢三七；A/G倒置加何首烏、旱蓮草、黃芪、丹參、當(dāng)歸；腹水者加葫蘆皮、大腹皮、車前子。③氣滯血瘀型：治宜活血化瘀行氣。以柴胡四逆散加味。脅下痞塊堅(jiān)硬加三棱、莪術(shù)、海藻、昆布軟堅(jiān)散結(jié)，龜板、鱉甲、生牡蠣、制玳瑁化瘀消積；氣虛乏力加黃芪、丹參、黨參益氣健脾；黑便加黃土湯；納差乏力、胃脘不適加木香、草蔻。④肝腎陰虧者型，治則：滋陰補(bǔ)腎。可用乙癸同源飲[5]加味。北沙參、麥冬、玉竹、當(dāng)歸、枸杞子、川楝子、生地、何首烏、鱉甲、牡蠣、紅花。

2 病例舉例

例1：患者女性，52歲，因“肝區(qū)疼痛1月”于2008年6月8日前來我院治療，入院查體：患者貧血面容，體型消瘦，皮膚黏膜未見黃染，心肺（-），肝大劍下5cm，質(zhì)硬，腹水征（-）、脾未及，舌紫暗有淤點(diǎn)，苔薄黃，脈弦。CT檢查示“肝左葉見5.8cm×5.6cm一大小之腫塊”，考慮為肝癌，肝功化驗(yàn)示：總膽紅素為25μmol/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶為92u，甲胎蛋白698ng/mL，西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝癌；中醫(yī)辨證：肝郁氣滯，淤血內(nèi)阻；治以疏肝行氣、活血化淤。方用肝癌一號(hào)方加味，處方為：柴胡10g、枳實(shí)10g、白芍10g、龜板15g、別甲20g、牡蠣15g、玳瑁10g、三棱10g、莪術(shù)10g、海藻10g、昆布10g、青陳皮各6g、元胡10g、川楝子20g、制乳沒各6g、黃芪20g、丹參20g、大腹皮15g、葫蘆皮15g，水煎服，1日1劑分服。服后20劑，患者腹脹減輕，肝區(qū)疼痛稍有好轉(zhuǎn)，查肝大4.5cm ×5.0cm。改用蘭州方[5]加味。方藥為：北沙參15g、潞黨參15g、人參須15g、太子參15g、生地12g、山藥10g、山萸肉30g、麥冬10g、五味子3g、浮小麥30g、丹參30g、黃芪30g，水煎，分2次服，并配合西藥5-Fu 500mg靜滴，1日1次，連用5d，停9d后又連用5d，總量5g。生理鹽水200mg加頭孢派酮舒巴坦0.3g，靜滴，1日1次，10%葡萄糖溶液500mL加維生素C2g、維生素B60.2g、10%氯化鉀溶液10mL，胰島素8u，靜滴，一周2次。治療21d后肝區(qū)疼痛明顯緩解；查肝大劍下2.5cm，質(zhì)地變軟，但見乏力，食欲不振；改用柴胡疏肝散和香砂六君湯加味。處方為：柴胡10g、白芍10g、枳實(shí)10g、甘草6g、木香3g、草蔻3g、黨參10g、白術(shù)10g、茯苓12g、半夏6g、三棱10g、莪術(shù)10g、海藻10g、昆布10g、龜板10g、鱉甲10g、青陳皮各6g，水煎，每日1劑，分服。又治療20d后患者飲食精神好轉(zhuǎn)，出院時(shí)CT提示肝臟腫塊縮小1.8cm×1.5cm，肝功化驗(yàn)也完全恢復(fù)正常，此后又用中藥調(diào)理治療至今存活。

例2：患者男性，44歲。2009年在某院確診原發(fā)性肝癌。行肝動(dòng)脈介入治療，術(shù)后1月肝區(qū)疼痛，腹脹，納差，乏力，消瘦，查腹水少量，舌紅苔膩，脈弦滑，ALT 133mol/L，AST 98mol/L，AFP 2200ng/mL。診斷：原發(fā)性肝癌；中醫(yī)辨證：脅痛。氣滯血瘀，脾虛失運(yùn)；治則：活血化瘀，行氣健脾。肝癌介入術(shù)后，腹脹消瘦，乏力納呆。見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。先予香砂六君子湯味。木香6g、砂仁6g、陳皮6g、半夏6g、茯苓10g、甘草6g、黨參10g、白術(shù)10g、黃芩10g、黃連6g、干姜6g、枳實(shí)10g、白芍10g、生龍骨15g、生牡蠣15g、烏賊骨15g、大黃6g、厚樸10g，服藥15劑后，食欲好轉(zhuǎn)，但右上腹疼痛，后背脹，癥屬氣滯血瘀，方藥：膽胰合癥方加味。柴胡10g、枳實(shí)10g、白芍10g、炙甘草6g、木香6g、丹參10g、草蔻6g、大黃10g、黃芩10g、黃連6g、元胡10g、川楝子20g、制乳沒各6g、干姜6g、蒲公英15g、敗醬草15g、三棱10g、莪術(shù)10g、海藻10g、昆布10g、黃芪30g、丹參30g。服用此方半年余，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，精神漸佳，肝右肋下1.2cm，劍下3cm，肝區(qū)疼痛減輕，舌紅苔黃，證屬肝郁氣滯濕熱蘊(yùn)結(jié)，于上方加蘭州方[5]核心、生薏米60g、雞內(nèi)金15g長(zhǎng)期服用，鞏固療效。于2012年11月26日查AFP陰性，CT掃描肝臟未見明顯占位性改變，全身情況良好。

3 小 結(jié)

裴老認(rèn)為原發(fā)性肝癌病因病機(jī)復(fù)雜，病情危重，變化多端，在治療的時(shí)候要充分發(fā)揮中西醫(yī)所長(zhǎng)。首先，在臨床診斷方面，要充分借助于西醫(yī)先進(jìn)儀器的優(yōu)勢(shì)，充分話發(fā)揮西醫(yī)之所長(zhǎng)，通過分子生物學(xué)、影像學(xué)、組織病理學(xué)等檢查手段得出明確臨床診斷及腫瘤臨床分期。為確定明確的治療方案提供充分理論依據(jù)；其次，從中醫(yī)角度，裴老認(rèn)為正氣虧虛是肝癌發(fā)生的根本原因。《醫(yī)宗必讀》“積之成者，正氣不足，而后積成”。裴老認(rèn)為這里的“正氣虛”包含現(xiàn)代醫(yī)學(xué)免疫功能低下之意，它是一切腫瘤發(fā)生、發(fā)展的重要因素。故總體而言，肝癌肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，濕熱蘊(yùn)結(jié)是標(biāo)，正氣不足是本。治療以標(biāo)本兼治，扶正祛邪為原則。裴老自擬膽胰合癥方、肝癌一號(hào)方，疏肝理氣，清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)以治其標(biāo)，“蘭州方”[6]扶正固本從免疫學(xué)層面抑制腫瘤生長(zhǎng)。再次，在手術(shù)、放化療、介入等西醫(yī)治療過程中，配以中藥扶正固本、減少化療副作用，增加療效。同時(shí)中藥自身亦有疏肝理氣、化淤、健脾等治療作用，又可以協(xié)同西藥增強(qiáng)抗腫瘤的作用。最后，中晚期原發(fā)性肝癌患者大部分失去手術(shù)機(jī)會(huì)，患者多以正虛邪盛為特點(diǎn)，《素問·至真要大論》中說：“甚者從之，微者逆之”，所以在治療時(shí)應(yīng)以中藥為主，從提高機(jī)體免疫力和改善全身狀況入手，配合西藥小劑量化療增強(qiáng)臨床療效，這亦是裴老治療原發(fā)性肝癌的特色和創(chuàng)新。

總之，裴正學(xué)教授以“西醫(yī)診斷、中醫(yī)辨證、中藥為主、西藥為輔”為中西醫(yī)結(jié)合指導(dǎo)方法，在治療原發(fā)性肝癌時(shí)使用中西醫(yī)相結(jié)合，辨病與辨證相結(jié)合，扶正與祛邪兼顧，重視調(diào)理肝脾等綜合治療手段，臨床療效顯著。

[1] Bosch FX,Ribes J,Diaz M,et al.Primary liver cancer:worldwide incidence and trends[J]. Gastroenterology,2008,127(Suppl1):5-16.

[2] 劉厚鈺.原發(fā)性肝癌[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:450.

[3] 馬曉紅,王小琴,丁艷蕊.中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性肝癌研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志.2007,17(3):188-189.

[4] 蔡建強(qiáng),畢新宇.原發(fā)性肝癌的個(gè)體化綜合治療[J].臨床肝膽病雜志,2011,27(4):20.

[5] 裴正學(xué).裴正學(xué)醫(yī)學(xué)筆記[M].蘭州:甘肅科學(xué)技術(shù)出版社,2008: 32-355.

[6] 裴正學(xué).裴正學(xué)醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)集[M].蘭州:甘肅科學(xué)技術(shù)出版社,2003: 357-359.

R735.7

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1671-8194（2013）18-0300-02