頭頸部癌術后調強放射治療

石慧烽 王中和*

（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院放療科，上海 200011）

頭頸部癌術后調強放射治療

石慧烽 王中和*

（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院放療科，上海 200011）

目的通過調強放療對比常規放療劑量學的優勢，表明術后調強放射治療是今后頭頸部癌術后放療的方向。方法對頭頸部癌術后調強放療的治療適應證、與手術的間隔時間、靶區定義、患者的固定、CT定位掃描、靶區勾畫、逆向放療計劃、靶區和危險器官容積劑量評價（DVH）等分別予以闡述。結果采用術后調強放療新技術能在腫瘤接受高劑量放射的同時，保護周圍正常組織。結論頭頸部癌術后調強放療有比常規放療更高的腫瘤局部控制率、明顯低的口干癥等放療并發癥，較好的生存質量。

頭頸部癌；術后放療；調強放射治療

調強放療（intensity modulated radiotherapy，IMRT）是腫瘤放射治療劃時代的先進技術，其采用計算機控制的多葉光柵直線加速器來完成治療，既提高腫瘤局部控制率，又減少正常組織的放射損傷，已成為當前放射治療的主流模式[1,2]。術后放療是中晚期頭頸部癌重要的綜合治療手段，通過調強放療保護唾液腺等頭頸部器官功能，大大下降常規放療高發的放療并發癥（如口干癥、下頜骨骨髓炎傷等），是頭頸部癌術后調強放射治療的主要目標之一[3-5]。現將我院開展的經驗和規范介紹如下。

1 調強放療的優勢

調強放療與常規放療相比的優勢在于：①采用精確的體位固定和三維定位，大大提高了定位精度和照射精度；②采用計算機逆向調強計劃、優化配置射野內各線束的權重，達到腫瘤靶區三維適形、高劑量的均勻照射，周圍敏感組織（如腮腺）的低劑量照射；③可在同一個放療計劃中大野照射和小野追加照射，使不同靶區獲得相應所需的劑量，縮短療程總時間。因此，調強放療提高了腫瘤放療的治療比，改善了患者的生存質量。

此外，頭頸部器官不自主運動少，用頭頸肩熱塑膜固定頭位，治療可以準確地實施完成，是最適合開展調強放療并取得良好療效的部位。

2 術后調強放療的治療適應證[6,7]

2.1 對中晚期口腔頜面-頭頸腫瘤患者，除非手術非常徹底，一般應加術后放療，可明顯提高療效。

2.2 手術后局部復發再手術后，此類病人術后再次復發率高，一般沒有再次手術機會。

2.3 手術病理報告有下列一項或多項指標者：①切緣陽性；②腫瘤近切緣（＜5mm）；③骨或軟骨侵犯；④神經侵犯；⑤大血管及周圍侵犯；⑥淋巴結1只以上轉移；⑦淋巴結囊外癌侵犯或淋巴管內見癌栓；⑧病理惡性程度高（如高度惡性粘液表皮樣癌）；⑨病理為腺樣囊性癌（術后復發率高、易延神經侵犯）

2.4 手術中有下列1項或多項指征：①無瘤原則不夠，如切破腫瘤；②手術懷疑有腫瘤殘留（應留置銀夾）；③腫瘤僅部分切除有殘瘤體。

3 術后進行調強放療的最佳時間段[8]

頭頸部癌的術后調強放療最好在術后4周以內開始，最遲不晚于術后6周內進行，或放療在術后13周結束，否則要增加復發機會。

4 術后調強放療的靶區定義、劑量、勾畫及危險器官的劑量限制

4.1 調強放療的定義和處方劑量

①腫瘤靶區（gross volume tumour，GTV）：包括原發灶腫瘤和受侵的淋巴結、手術未切除或殘留的腫瘤灶（依據CT/MR/PET影像資料、病理報告、臨床檢查等確定）。②臨床靶區CTV1（有腫瘤殘留者靶區）：GTV在3D方向加0.5cm-1cm構成CTV1；CTV1與GTV的距離最好＞5～10mm，但在GTV與腦干或脊髓鄰近時，為了避免腦干和脊髓出現嚴重的放射性損傷，根據具體情況CTV1與GTV的距離可下降為1～3mm。CTV1處方劑量66～70Gy/2.2～2.33Gy/30fx。③CTV2（高危臨床靶區）：參考術前CT/MRI的瘤體邊緣3D方向加1～1.5cm構成CTV2；在術前原發灶大小不明或瘤體邊緣3D方向加1～1.5cm未能全部將手術床劃入CTV2時，應以手術床作為CTV2；高危的淋巴結區域CTV2為：轉移淋巴區及其下一站淋巴區，如有頜下淋巴轉移（Ib區）擴至頸深上區（II區）；已有頸深上（II區）淋巴轉移擴至頸深中下區（III-IV區）等等，上界達第一頸椎下；處方劑量為60～62Gy/2～2.07GyX30F（切緣陽性和淋巴結包膜外侵犯區由60-62Gy劑量線覆蓋）。高危定義：高危定義為切緣陽性或過近/有淋巴結包膜外受侵犯/頸部二只（含）以上淋巴結轉移/轉移淋巴結＞3cm/軟組織或骨侵犯。④CTV3（低危預防性臨床靶區）：參考術前CT/MRI的瘤體邊緣在3D方向加2.0～2.5cm或手術床邊緣3D方向加0.5～1cm；根治性放療頸部CTV3：同側頸部按CTV2再下一站淋巴結區域和對側N0頸深上淋巴結區域（Ib+II區），術后放療：頸部pN0手術區加同側鎖骨上區；pN1患者手術區加同側鎖骨上區外，須加對側II～IV區。CTV3處方劑量54～56Gy/1.8～1.87GyX30fx（根治性放療按56Gy）。

4.2 計劃靶區（planning target volume，PTV）

為臨床靶區（clinical target volume，CTV）加5mm的邊緣構成。有影像引導放射治療可加3mm構成PTV。

4.3 靶區及危及器官勾畫

靶區勾畫須結合手術、病理、術前CT/MR/PET影像，由放療科、頭頸-口腔頜面外科、病理科等多學科參與，放射物理師在定位CT圖像上勾畫出體表輪廓和相關危及器官，再由主管醫師勾畫各類靶區；若無證據顯示有皮膚侵犯，應距離皮膚3mm以上；下頸部如需放療，另設計切線野，采用半野與調強野共線接野。

4.4 危險器官的劑量限值（脊髓等高危器官勾畫時，邊緣要放出2～3mm）

腦干54Gy，或1%的體積＜58Gy；視交叉54Gy；視神經54Gy，或1%的體積＜58Gy；脊髓最大劑量＜45Gy或＞48Gy脊髓體積＜0.01cc；顳葉60Gy或1%的體積＜65Gy；眼球平均劑量＜35Gy；晶體＜6Gy。

4.5 正常組織保護及計劃優先權

腮腺受放射容積和劑量應盡可能最小，平均劑量＜26Gy（至少一側腮腺）；下頜骨在保證靶區劑量條件下，盡量減少照射體積和劑量，一般定為治療靶區外的下頜骨平均劑量＜30Gy，最大劑量＜72Gy，或30%下頜骨體積＜60Gy。內耳、中耳平均劑量＜50Gy；顳頜關節＜60Gy。其他：垂體＜45Gy、局部大動脈＜54Gy、吞咽器官（主要是咽縮肌）劑量限制＜50Gy，以減少調強患者嚴重吞咽功能障礙的發生率。

計劃優先權按下列次序：危險器官（腦干、視交叉、視神經、脊髓等）-腫瘤靶區-其他正常組織（眼球/晶體、顳葉、腮腺/頜下腺、喉、上下唇、顳頜關節/下頜骨、內耳/中耳等）。

4.6 各類靶區及危及器官的評估標準

①處方劑量為＞95%的等劑量面；②＜10%的PTV受＞110%的處方劑量；③＜1%的PTV受＜94%的處方劑量；④＜1%或1ml的PTV外組織受＞110%的PTV處方劑量。

此外，IMRT的DVH分析包括：①腫瘤靶區：D95（＞95%靶體積）、最小、最大、平均劑量；②均勻指數＝最大/平均劑量的比值；③適形指數（CI）；④重要器官的DVH體積%、劑量分析。

5 術后調強放療的操作規范

5.1 體位及頭頸肩膜熱塑面罩制作

患者取仰臥位，鼻尖對中不偏，頭頸肩膜熱塑面罩須在75oC水浴箱中浸泡完全軟化后制作，完成后要充分冷卻后取下；上頜放射保護口腔舌時，先作壓舌口模備用。復雜患者需先常規模擬機模擬后制頭頸肩面膜。

5.2 常規模擬機模擬

用常規模擬機核對頭位，符合放療要求后通過激光燈十字中心在面罩前、左、右上標出定位掃描靶中心。

5.3 CT模擬

患者在碳纖板-熱塑面膜體位下CT掃描，在定位掃描靶中心貼上金屬點標記，掃描范圍在治療區域上下各放5cm，層厚2.5mm（必要時病變區掃描層厚1.25mm）；增強掃描時，先做平掃，再做增強；掃描結束后將圖像傳入到放療工作站。

5.4 計劃設計、評估和驗證

①靶區及危及器官勾畫：由物理師在主工作站上將圖像資料形成三維虛擬人體并勾畫出體表輪廓、相關危及器官，再由主管醫師勾畫各類靶區。②計劃設計：主管醫師定出各類靶區的處方劑量及危及器官的限制劑量后，物理師進行逆向調強計劃。IMRT射野數目常規采用7～11個，避免對穿野；子野數目不大于100個。③計劃評估：由醫師和物理師共同對計劃作出評估。④位置驗證：先在CT床上通過移動激光燈將患者熱塑面膜的前、左、右標記定位掃描靶中心移至治療靶中心，然后用常規模擬機對每個射野實際角度和等中心點的0°和90°方向的圖像與放療計劃相應的DRR圖像進行比較，誤差在2mm以內為通過。⑤調強放療劑量驗證：需做點劑量和射野通量驗證；劑量驗證前應用水箱作劑量標定，點劑量實際測量值與計劃系統計算值的偏差在3%以下為絕對通過，3%～5%為相對通過（需作評估），用平板電離室MAPCHECK測量的射野通量與計劃的符合率在90%以上為通過。

5.5 IMRT治療實施的授權

主管醫師、物理師、計劃審核者三方簽字方能交付實施調強放療。

6 第一次治療擺位及放療

第一次治療擺位須醫師和物理師共同參與，在位置確定無誤后作實際照射角的模擬旋轉，模擬面積應取實際照射面積中之最大者；無影像引導放射治療單位每周應在常規模擬機下核對和校正，或拍攝射野片核對和校正。

[1] Yao M,Dornfeld KJ.Intensity-modulated radiation treatment for head-and-neck squamous cell carcinoma- the University[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2005,63(2):410-421.

[2] Studer G,Furrer K.Postoperative IMRT in head and neck cancer[J]. Radiat Oncol,2006,1:40.

[3] Daly ME,Lieskovsky Y.Evaluation of patterns of failure and subjective salivary function in patients treated with intensity modulated radiotherapy for head and neck squamous cell carcinoma[J].Head Neck,2007,29(3):211-220.

[4] Parliament MB,Scrimger RA.Preservation of oral health-related quality of life and salivary flow rates after inverse-planned intensitymodulated radiotherapy[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2004,58 (3):663-673.

[5] Münter MW,Karger CP.Evaluation of salivary gland function after treatment of head-and-neck tumors with intensity-modulated radiotherapy by quantitative pertechnetate scintigraphy[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2004,58(1):175-184.

[6] 王中和.腫瘤放射治療臨床手冊[M].西安:世界圖書出版公司, 2007.

[7] 王中和.口腔癌的放射治療[J].中國口頜面外科雜志,2007,5(9): 327-334.

[8] Ang KK,Trotti A.Randomized trial addressing risk features and time factors of surgery plus radiotherapy in advanced head-andnack cancer[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2001,51(3):571-578.

Postoperative Intensity Modulated Radiotherapy for Head and Neck Cancer

SHI Hui-feng, WANG Zhong-he

(Department of Radiation Oncology, Shanghai Ninth People’s Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200011, China)

ObjectiveIntensity modulated radiotherapy (IMRT) shows the dosimetric advantage of IMRT over conventional radiotherapy. This study demonstrates that postoperative IMRT is the direction of postoperative radiotherapy on head and neck cancer in the future.MethodsGeneral indications, interval between surgery and the start of radiotherapy for postoperative IMRT are presented. The clinical target volumes (CTVs) and planning target volumes (PTVs) are defined. The patients immobilization, treatment-planning CT scans, the delineation and radiation dose of target and critical organs, inverse planning, evaluation for dose-volume histogram (DVHs) of the targets and the organs-at-risk (OARs) are shown.ResultsIMRT is a highly conformal radiation new technique enabling delivery of high radiation dose to the tumor while sparing the adjacent normal organs.ConclusionsPostoperative IMRT radiation technique for head and neck cancer can potentially improve locoregional control for the advanced-stage patients, reduce side effects and improve quality of live.

Head and neck cancer; Postoperative radiotherapy; Intensity modulated radiotherapy

R739.91

A

1671-8194（2013）18-0071-02

上海市科學技術委員會資助 (編號08DZ2271100)