注射用炎琥寧致過敏性休克

黃黎明，馬金強，張 偉（.解放軍45醫(yī)院藥劑科，陜西 西安 70054；.解放軍45醫(yī)院兒科，陜西 西安 70054）

1 臨床資料

患兒，男性，2歲1個月，無藥物、食物過敏史。因皰疹性咽峽炎于2013年6月1日入院。查體：T 39.2 ℃，HR 100次·min-1，BP 85/57 mm Hg （1 mm Hg = 0.133 kPa），體質(zhì)量12.5 kg，口腔內(nèi)可見皰疹和潰瘍，雙足可見數(shù)個皰疹，有滲出。血常規(guī)示W(wǎng)BC 14.5×109·L-1，中性粒細胞百分比75%。當日給予注射用頭孢美唑鈉（四川合信藥業(yè)有限責任公司，批號1202210）1.0 g（皮試陰性） + 0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，qd，聯(lián)合注射用炎琥寧（重慶藥友制藥有限公司，批號12104611）80 mg + 5%葡萄糖注射液100 mL靜脈滴注，qd。第4天，注射用頭孢美唑鈉靜滴完畢，用0.9%氯化鈉注射液沖管后，繼續(xù)靜滴炎琥寧，用藥3 min后，患兒出現(xiàn)情緒煩躁，訴頸背部瘙癢，軀干部和下肢開始出現(xiàn)片狀紅色皮疹，呼吸困難，伴面部口唇發(fā)青，HR 52次·min-1，且時斷時續(xù)。立即停藥，給予0.1%腎上腺素（0.2 mg，im）和異丙嗪（12.5 mg，im），以及持續(xù)鼻導管吸氧等處理，更換輸液管，緩慢靜滴0.9%氯化鈉注射液，10 min后患兒心率恢復至75 ～ 80次·min-1，面色轉(zhuǎn)為紅潤，40 min后皮疹開始消退，1 h后皮疹基本消失。次日晨隨訪，患兒身上皮疹全部消失，生命體征平穩(wěn)，因病情好轉(zhuǎn)于當天下午出院。

2 討論

2.1 炎琥寧與過敏性休克的關(guān)聯(lián)性

據(jù)文獻[1]報道，過敏性休克多發(fā)生于首次給藥后0.5 h內(nèi)，或者發(fā)生于連續(xù)用藥體內(nèi)產(chǎn)生抗體后再次用藥時。本病例中，與過敏性休克有明確時間關(guān)聯(lián)的藥物有頭孢美唑鈉和注射用炎琥寧。該患兒無藥物及家族過敏史，頭孢美唑鈉皮試陰性，其說明書提示該藥引起過敏性休克的概率極低（小于0.01%），該例過敏性休克是在該藥輸注結(jié)束后，并于沖管后使用另一藥物發(fā)生的，故可基本排除頭孢美唑鈉的影響。在連續(xù)使用炎琥寧第4天、用藥3 min時發(fā)生了藥品不良反應，時間關(guān)聯(lián)性較強，且該藥發(fā)生過敏性休克大部分在用藥10 min內(nèi)[2-3]，其劑量合適，滴注速度適宜，停用該藥后進行抗過敏、抗休克等處理，不良反應癥狀明顯緩解。故認為此例過敏性休克是由注射用炎琥寧所引起。

2.2 炎琥寧致過敏性休克機制分析

注射用炎琥寧是植物穿心蓮提取物——穿心蓮內(nèi)酯經(jīng)酯化、脫水、成鹽精制而成的穿心蓮內(nèi)酯琥珀酸半酯鉀鈉鹽，適用于治療病毒性肺炎和病毒性上呼吸道感染。該藥品的不良反應有過敏反應（包括過敏性休克）、消化道反應、血液系統(tǒng)反應和致熱原樣反應等。2009年國家食品藥品監(jiān)督管理總局曾發(fā)布炎琥寧的不良反應通報。

筆者認為炎琥寧引發(fā)過敏性休克的原因，可能包括藥物因素、使用方法、患者個體因素等。藥物在提取和成鹽過程中可能混有雜質(zhì)，有效成分分子質(zhì)量較大，均易成為機體抗原；時間免疫學和時間藥理學研究證明，晝夜24 h之內(nèi)，機體對組胺和乙酰膽堿的反應性不同，皮膚對組胺或過敏原的局部反應峰值通常為19 ～ 23時，上午輕，下午較重，本例ADR發(fā)生的時間為16∶30。藥物分子、雜質(zhì)、經(jīng)降解或聚合反應后成為致敏原，刺激機體產(chǎn)生相應的抗體，導致細胞脫顆粒，釋放出組胺、緩激肽、前列腺素等生物活性介質(zhì)，引起過敏反應甚至休克[4]，建議藥物在配置后應盡快使用，防止藥物成分降解或聚合。給藥濃度、給藥速度不當也會引起過敏反應，本病例藥物使用濃度為0.8 mg·mL-1，滴速為20滴·min-1，符合說明書的推薦要求。配制用溶媒依照說明書要求使用5%葡萄糖注射液，但有文獻[2]報道使用該溶媒稀釋會使炎琥寧溶液微粒數(shù)增加。

過敏反應也可能與其合成、生產(chǎn)工藝有關(guān)。該藥品制備使用的輔料主要為亞硫酸氫鈉和琥珀酸酐，前者可引發(fā)和加重過敏反應的臨床癥狀[5]，琥珀酸酐有較強毒性作用，表現(xiàn)為呼吸道、消化道炎癥反應。

2.3 臨床使用炎琥寧的注意事項

多項文獻回顧性研究[6-7]結(jié)果顯示，炎琥寧與利巴韋林、青霉素等抗感染藥物聯(lián)合使用，不良反應發(fā)生的概率有升高的趨勢。穿心蓮內(nèi)酯的鹽類注射劑與抗菌藥物聯(lián)用有導致過敏性休克死亡的報道[8]。如果治療上必須聯(lián)用，建議先用一定量的0.9%氯化鈉注射液沖管，避免可能發(fā)生的配伍禁忌或其他不良事件。

炎琥寧禁用于對該藥過敏者和孕婦，建議臨床使用前應了解患者過敏史、家族史和用藥史，并在以下多個環(huán)節(jié)予以注意：1）配藥時嚴格無菌操作，現(xiàn)用現(xiàn)配；2）注意用法用量；3）每次用藥時，尤其是給藥的前15 min密切觀察和巡視，加強監(jiān)護。事先準備好急救藥品和設備，一旦出現(xiàn)過敏性休克，應立即停用可疑藥品，平臥吸氧，生命監(jiān)護，正確使用腎上腺素、異丙嗪、地塞米松、多巴胺等藥物，必要時建立另一條靜脈通道，同注意擴充血容量。

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