汗法治療慢性腎衰竭中醫(yī)機制研究*

陳英蘭 畢禮明

（1.江蘇省無錫市中西醫(yī)結合醫(yī)院，江蘇 無錫 214001；2.南京中醫(yī)藥大學附屬無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無錫 214001）

慢性腎臟病已經(jīng)成為重要的公共健康問題［1］，最新的研究表明我國慢性腎臟病的患病率達10.8%，而其中部分發(fā)展至慢性腎衰竭，致殘和致死率極高，治療也相對棘手。在治療慢性腎衰竭方面中醫(yī)積累了很多經(jīng)驗，汗法治療也是中醫(yī)學重要的特色療法，有一定的優(yōu)勢。現(xiàn)代醫(yī)學認為［2］汗腺功能與殘余腎功能有較多相似處，本文主要從中醫(yī)角度探討中醫(yī)汗法治療慢性腎衰竭機制。

1 中醫(yī)對慢性腎衰竭認識

慢性腎衰竭根據(jù)其臨床癥狀體征、發(fā)病病因、病生理等方面認識，可屬于中醫(yī)學［3］的“水腫”、“癃閉”、“腎風”、“關格”、“腎勞”、“溺毒”、“腎衰”等范疇。慢性腎衰竭［4-5］早期多以邪實為主，反復發(fā)作、遷延不愈，后期耗傷正氣，形成虛勞或關格，并容易出現(xiàn)外邪侵襲、邪氣內生、病理產(chǎn)物蓄積等，進一步損傷正氣，正虛邪實逐漸加重，最終導致陰陽離絕。該病病位廣泛、寒熱錯雜、病理產(chǎn)物蓄積，而正虛邪實是一對主要矛盾，正虛之中又有陰、陽、氣、血虛損，肺脾腎不足；邪實有外邪、水飲、濕濁、瘀血、風濕、痰濁、腸胃燥結、毒邪等；虛實之間的關系有因虛致實，而實邪久羈又更傷正氣，以至惡性循環(huán)。目前很多中醫(yī)研究表明瘀血、痰凝、濁毒、濕熱、水濕等均參與了疾病的全過程，同時應用活血和絡、化痰軟堅、泄?jié)峤舛尽⑶謇麧駸帷⒗疂B濕等方法治療是有效的，并且扶助正氣貫穿于疾病治療的始終。總體來說，慢性腎衰竭發(fā)生后機體出現(xiàn)氣血水陰陽失調、肺脾腎功能不足、多種邪氣蓄積等；另一方面由于慢性腎衰竭水液代謝、電解質酸堿平衡異常，而隨著腎功能的喪失，腎臟排泄和調節(jié)障礙逐漸明顯，通過中藥內服發(fā)生作用受到限制，因此有必要尋找新的途徑進行治療。

2 汗法的一般作用

《中醫(yī)大辭典》 解釋汗法是一種通過開泄腠理、調和營衛(wèi)、發(fā)汗祛邪以解除表邪的治法。臨床上汗法主要應用于外感病初期起解表作用，《黃帝內經(jīng)》 中首載汗法有祛邪氣作用，“其有邪者，漬形以為汗，其在皮者，汗而發(fā)之”。隨著經(jīng)驗的積累，汗法使用范圍逐漸擴大，《金匱要略》多個條文闡述了汗法治療風濕、水腫病［6］。張子和為攻邪派的代表人物［7-8］，他認為汗法作用機理在于“開玄府而逐邪氣”，并且也有汗法可以開五臟六腑之腠理一說，汗法通利三焦，促進正氣流通，推蕩邪氣出于臟腑、經(jīng)絡、肌膚。因此發(fā)汗亦不僅以汗出祛表邪為目的，凡能驅邪氣出表、使氣血暢通、起榮衛(wèi)調和、促臟腑和諧等等皆是汗法的作用。當前在臨床中中醫(yī)汗法已經(jīng)廣泛應用于外感病、麻疹未透、癰腫瘡瘍初起、水腫、痹證初期等疾病，在治療慢性腎衰竭上也積累了一定的經(jīng)驗。

3 汗法治療慢性腎衰竭中醫(yī)機制

3.1 祛表里邪氣并燮理陰陽 慢性腎衰竭病機復雜，表里同病，寒熱毒錯雜，大虛大實相夾，痰飲瘀血膠結，新病又兼宿疾，病邪深痼的病證，易發(fā)生嚴重陰陽不和，其最重要的臨床特點還是表里邪氣蓄積、陰陽不和。張子和［9］認為治病“先論攻其邪，邪去而元氣自復”，張子和擴大了汗法含義的范圍，認為“灸、熏、蒸、渫、洗、熨、烙、針刺、砭射、導引、按摩，凡解表者，皆汗法也”。程國彭認為“汗者，散也。辛以散之，開腠理，散邪氣也”。《經(jīng)方藥物藥理臨證指南》說“辛主行主散，主治病證與衛(wèi)、營、氣、血、津、液、郁、瘀的病理變化有關”。汗法可以去除體表邪氣以及體內水濕、毒素，并且汗法可以通過祛邪氣而使得正氣恢復。王付等［10］認為汗法可治癰療疽、化氣行水、止悸化飲、散邪止逆、通利關節(jié)、透疹解毒等等，因此汗法不僅用于治療表證，還用于痹證、瘡癰、水腫、臌脹、癃閉、發(fā)熱等各科病癥的治療，而從臨床角度看慢性腎衰竭患者變證多，容易合并表證、痹癥、瘡癰、發(fā)熱等等，同樣提示汗法可祛表里之邪氣。另一方面汗法有交通內外、平衡陰陽的作用，如張錫純謂“人身之有汗，如天地之有雨，天地陰陽和而后雨，人身亦陰陽和而后汗”，同時也認為“出汗之道，在調節(jié)其陰陽”，“發(fā)汗原無定法，當視其陰陽所虛之處，而調補之，或因其病機而利導之，皆能出汗，非發(fā)汗之藥始能出汗也”，并且邪氣祛則正氣安，正氣安則陰陽和。

現(xiàn)代的研究表明汗法治療腎衰竭主要機制為減輕水負荷、促進體內代謝毒素的排泄等。發(fā)汗［2］可促進汗腺分泌和血管舒張反應以利于祛除病邪，包括排泄毒素、中和毒素、抑制細菌與病毒，以及加強機體吞噬細胞的防御能力等；擴張周圍血管有利于散熱；改善全身和局部的循環(huán)功能，促進代謝產(chǎn)物的排泄和局部炎癥的吸收；通過發(fā)汗和全身循環(huán)的加強，增加腎小球過濾作用，排除體內潴留的水分等。有多項研究［11-12］表明藥浴能明顯改善患者的腎功能、減少尿蛋白、改善血液流變性，且能升高血紅蛋白和血漿白蛋白，改善患者的水腫、皮膚瘙癢、乏力、納差等相關癥狀。從中醫(yī)角度看藥浴也屬于汗法的范疇。蘭祝飚等［13］應用陳以平教授的中藥藥浴方（桂枝、大黃、皂角刺、當歸、地膚子等）治療慢性腎衰竭，患者血磷下降、尿蛋白減少、尿量增多、血壓下降，水腫、皮膚瘙癢等癥狀明顯改善，有效率達89.9%。

3.2 活血開腠理且調和營衛(wèi) 汗法多通過溫熱藥物、熱水浴、運動等來使機體出汗，可加速血液流速，產(chǎn)生活血作用。皮膚有腠理，五臟六腑皆有腠理，而腠理為真氣流通、邪氣相傳的通路。汗法［16］不僅可以開皮膚之腠理，亦可以開五臟六腑之腠理，可通利三焦、促進真氣流通、推蕩邪氣出臟腑至經(jīng)絡、肌膚。這也是汗法用于治療內傷雜病的機制之一，即可開腠理而達到祛除邪氣調節(jié)臟腑功能的目的。個人認為邪氣的傳變有一定規(guī)律性，與中醫(yī)病位認識的層次觀點相關。從宏觀角度講，病邪之間的平衡又一定規(guī)律性，初病在表之邪入里有一定規(guī)律，《素問·繆刺論》說“夫邪之客于形也，比先舍于皮毛，留而不去舍于孫脈，留而不去舍于絡脈，留而不去舍于經(jīng)脈，內連五藏，散于胃腸，陰陽俱感，五臟乃傷。必邪之從皮毛而入，極于五藏之次”。《素問·皮部論》說“百病之始生也，必先于皮毛；邪中之則腠理開，開則入客于絡脈；留而不去，傳入于經(jīng)，留而不去，傳入于腑”。即論述了邪氣由淺表層次進入深層次的運動變化規(guī)律，而六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證體系等也正是反映了病邪傳變的規(guī)律。另一方面在里邪氣多在表有所表現(xiàn)，而汗法可以開臟腑之腠理使得邪氣達表而被祛除。從現(xiàn)代醫(yī)學來看慢性腎衰竭時多種致病因子在組織、血液、全身表達過度，而通過抑制致病因子表達、減少生成、促進其轉化和排泄等是重要治療策略。

汗液正常產(chǎn)生與營衛(wèi)功能正常密切相關，《景岳全書》闡述了出汗法的機制，“汗發(fā)于陰而出于陽，此其根本則由陰中之營氣，而其啟閉則由陽中之衛(wèi)氣”。當營衛(wèi)不和時，腠理開闔失常，最易產(chǎn)生汗出異常的病癥，而通過發(fā)汗，調節(jié)腠理汗孔的開闔，可使營衛(wèi)的運行恢復正常。桂枝湯是一個經(jīng)典的調和營衛(wèi)方劑，同時也是汗法的經(jīng)典方劑。同樣慢性腎衰竭患者多為久病，存在氣血陰陽臟腑不足，邪氣內蘊，出現(xiàn)營衛(wèi)不和、經(jīng)絡不通，汗法［15-16］可以產(chǎn)生活血通絡、調和營衛(wèi)作用。

3.3 宣肺調脾氣合助腎主水 腎臟疾病臨床表現(xiàn)水腫、蛋白尿、血尿，為病在下，臨床可取治上之法。《素問·玉機真臟論》云“五臟相通，移皆有次”，在上之他臟病變常可累及在下之腎臟，此時當遵循《素問·五常政大論》云“病在下，取之上”之法。而辛甘淡發(fā)散為陽，肺為水之上源，發(fā)汗可宣肅肺氣并通調水道。當外邪入侵，衛(wèi)氣被遏，除了可見頭身疼痛、無汗等癥外，同時可直接影響到肺氣的宣發(fā)與肅降功能，出現(xiàn)咳嗽、氣喘、胸悶、水腫、少尿等癥，如《素問·咳論》云“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”。汗法可宣肅肺氣、調氣行津緩解腎病癥狀和體征。另一方面慢性腎衰竭時邪毒內侵，上犯于肺，肺失宣肅，水道不通；而汗法可宣肺氣而通調水道，產(chǎn)生治療作用，與提壺揭蓋法相似［17-18］。中醫(yī)認為脾喜燥而惡濕，腎衰時水濕邪氣容易困脾，脾宜升則健，汗法有升散、祛濕功效而達到調脾作用，進一步增強脾對水液的轉輸，現(xiàn)代也有研究表明熱水浴出汗后患者的食欲增強。而腎能藏精主水納氣，汗后肺氣得宣，肺金能生水，且肺主皮毛，皮毛生腎，因此汗法亦可助腎氣主水功能。

3.4 其他 外治內治理相同：外治法的藥浴治療也屬于汗法范疇，其機制和作用與內治法的汗法相同。清·吳尚先《理瀹駢文》強調“外治之理即是內治之理”。而內傷病的中醫(yī)內治有一定優(yōu)勢，通過調理臟腑、調理氣血、調理陰陽、扶正祛邪等來治療疾病。因此可以理解汗法有同樣的作用機制來治療慢性腎衰竭。

汗法之中備八法：中醫(yī)八法的治療均非孤立存在，汗法治療并也不是單純的方法，而是多種方法的統(tǒng)一。正如《醫(yī)學心悟》指出“論病之原，以內傷外感四字括之，論病之情，則以寒熱虛實表里陰陽八字統(tǒng)之。而論治病之方，則又以汗和下消吐清溫補八法盡之，蓋一法之中八法備焉，八法之中百法備焉。病變雖多，而法歸于一”。因此汗法可以聯(lián)合其他方法協(xié)同治療慢性腎衰竭。

惡性循環(huán)汗可截［4，19］。慢性腎衰竭為進展性疾病，在進展中存在多種邪氣，這些邪氣可以相互影響，且邪氣盛可進一步損傷正氣，形成惡性循環(huán)。中醫(yī)上有祛邪正安一說，臨床應注重惡性循環(huán)中的靶點干預。在汗法治療中必然可以祛除某些邪氣如水濕、風濕、毒邪、瘀血、痰濕等，而部分阻斷慢性腎衰竭進展中的惡性循環(huán)，達到延緩疾病進展目的。

4 展 望

汗液通過皮毛而出，皮毛為邪氣出路，中醫(yī)汗法可歸屬于中醫(yī)治皮毛范疇，《素問·陰陽應象大論》謂“善治者，治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟，治五臟者，半死半生也”。其中善治者治皮毛、肌膚有兩層含義，一方面是在病邪淺表時應早期干預，另一方面也說明治皮毛和肌膚是一種方法。本文初步探討了汗法治療慢性腎衰竭的中醫(yī)機制，而仍有較多臨床問題亟待解決，如而發(fā)汗本身就存在多種形式，如藥物發(fā)汗、藥浴、濕熱環(huán)境、運動等等，這些方式存在多樣性，有必要進行差別研究；另外汗法藥物的篩選、濕熱環(huán)境下溫度控制、汗液量和速度的控制等等都沒有經(jīng)驗和臨床資料，應加強臨床研究；慢性腎衰竭［20］病人預后一般較差，最終發(fā)展至終末期腎病、出現(xiàn)心腦血管意外或感染而死亡，汗法治療的有效性研究應該對患者的生活質量、心血管事件發(fā)生、感染等終點進行評估；慢性腎衰患者病機復雜，非一方一藥短期能夠奏效。因此充分應用和發(fā)展汗法治療慢性腎衰竭應該有很大前景，而汗法作用機制認識和臨床規(guī)范開展仍要深入研究。

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