75例妊娠合并甲狀腺功能減退的臨床分析

陳 穎

（湖南省婦幼保健院，湖南 長沙 410000）

75例妊娠合并甲狀腺功能減退的臨床分析

陳 穎

（湖南省婦幼保健院，湖南 長沙 410000）

目的探討篩查妊娠期甲狀腺功能的方法，分析妊娠合并甲狀腺功能減退對胎兒及妊娠結局的影響。方法對2011年8月至2012年8月在我院分娩的75例妊娠合并甲狀腺功能減退患者的臨床資料作為病例組與同時間在我院分娩的正常孕婦75例參照組進行對比，整合性分析臨床實驗。結果通過甲狀腺激素正規替代治療至足月妊娠，75例患者中自然分娩25例，會陰側切分娩18，剖腹產32例；在75例新生兒中未發現畸形及先天甲狀腺低下者。結論及時給妊娠合并甲狀腺功能低下患者進行甲狀腺激素替代治療，可起到抑制不良妊娠結局的作用，減少畸形胎兒及先天甲狀腺功能減退嬰兒的出生。

甲減；妊娠；治療方法

女性為甲狀腺功能減退的多發人群，患病率隨著年齡的增加在不斷增高，妊娠婦女出現不良的妊娠結局和引發并發癥多是由于妊娠合并甲狀腺功能低下引起。如今，已常規篩選新生兒甲狀腺功能的情況，但妊娠期甲減低下給嬰兒帶來的不良影響往往被忽視。加強對妊娠期的篩查及處理尤為重要。現將我院2011年8月至2012年8月在我院分娩的妊娠合并甲狀腺功能減退者75例與同時間在我院分娩的甲狀腺功能正常且無其他并發癥的孕婦75例，分為對病例組與對照組，進行回顧性分析，分析患者的妊娠結局、處理及胎兒受到的影響，探討婦產科并發癥及妊娠結局、孕期甲狀腺功能的篩選策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年8月至2012年8月在我院分娩的妊娠合并甲減孕婦75例及其新生兒臨床資料作為病例組，隨機在我院選取無甲狀腺功能異常并且無其他并發癥的孕產婦75例作為參照組。病例組孕婦年齡20～41歲，平均年齡（27.0±1.8）歲，病史0.5～11年，平均（5.0±0.4）年。臨床甲狀腺功能減退患者35例，其中，6例垂體性甲狀腺功能減退癥，6例甲狀腺術后，15例碘缺乏，8例治療后繼發性甲狀腺功能減退；亞臨床甲減病癥患者25例；患自身免疫性甲狀腺炎15例。其中經系統治療45例，未接受治療35例。

1.2.1 實驗室診斷方法

對兩組孕產婦靜脈血進行甲狀腺水平監測，抽取新生兒臍帶血做甲狀腺激素水平監測。檢測血清促甲狀腺激素（TSH）、血清游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）采用放射免疫法。血清促甲狀腺激素TSH＞4.2uIU/L或游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)和游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4)降低（正常值為3.1～6.8pmol/L，12～22pmol/L）。

1.2.2 診斷標準

甲減：TSH升高，FT4、FT3降低；亞臨床甲減：TSH升高，FT4、FT3正常。

1.2.3 觀察指標

治療妊娠各個時期的左旋甲狀腺素（L-T4）情況；引發婦產科并發癥情況；新生兒先天畸形率、新生兒甲狀腺功能情況。

1.2.4 治療方法

病例組中45例按照醫師囑咐使用左旋甲狀腺激素鈉片(L-T4)進行補充治療。患者每日使用25μg劑量，每隔2周增多25μg，一般完全替代劑量為100～150μg，每日維持約75～125μg劑量。對用藥劑量嚴格掌控，用藥高度個體化，按時按量服藥，根據治療期間的體征、實驗室檢測（包括TSH、FT4、FT3）和癥狀調整用藥劑量，TSH、FT4、FT3保持在正常范圍內。另外有30例甲減患者為接送系統治療。

建筑行業是一種高耗能的生產領域，年均能耗達到了全世界產業總能耗的40%左右，2012年，我國財政部和住建部聯合發布了《關于加快推動我國綠色建筑發展的實施意見》，提出了應在建筑行業中大范圍的使用建筑保溫材料等綠色環保材料，通過這一舉措，將會為高分子材料在建筑行業的發展帶來新的機會。

2 結 果

2.1 臨床表現

病例組孕婦常見的臨床表現為乏力、畏寒、記憶力減退11例，食欲低下、表情淡漠19例，黏液性水腫5例，毛發脫落6例，無明顯臨床癥狀9例，頸部腫塊8例，心悸、心慌10例，無不適主訴7例。用正規左旋甲狀腺素納片補充治療患者45例患者中，24例分娩足月健康嬰兒，早產3例，妊娠早期自然流產7例，妊娠中期自然流產5例，6例妊娠中期因胎兒畸形引產。病例組出現的并發癥以及早產率、流產率比對照組要高，且未進行治療的甲減組高于甲減治療組。

2.2 新生兒檢測結果

分娩時采集新生兒臍靜脈血檢測游離甲狀腺素(FT4)，甲狀腺激素(TSH)濃度及游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)，未治療組新生兒診斷為甲減10例，治療組8例。72h新生兒足血檢測甲減，未治療組TSH升高5例，治療組3例。新生兒足血TSH升高水平對照組(P＜0.05)明顯低于病例組。對多因素Logistic分析結果顯示，消除年齡因素后，構成甲減因素的是TPOAb高尿碘、陽性[2]。自身免疫性甲狀腺疾病與酶抗體甲狀腺過氧化物相關聯，碘攝入過度引發自身免疫性甲狀炎。碘使用過度導致甲狀腺功能減退患者的病發率增加，這提醒我們，在使用補碘的方式預防因缺碘導致甲狀腺功能減退的同時，應高度重視過度攝入碘導致的甲狀腺功能減退。

3 討 論

3.1 甲狀腺激素的重要性

正常的生長發育離不開甲狀腺激素，甲狀腺激素能夠使組織生長、分化和成熟速度加快，特別對于骨骼和腦的發育[1]。臨床實驗表明，甲狀腺激素不足，減少大腦神經元的體積和數量，減少膠質細胞及髓鞘和樹突，使神經組織中的蛋白質、遞質、磷脂和各種酶降低。磷脂不僅量少而且較晚，延遲髓鞘生長，影響新腦發育，從而影響嬰兒的智力。甲狀腺激素不僅會對胚胎期的腦發育造成影響，同時也傷害成熟的神經系統，新生兒或胎兒甲狀腺激素不足，將影響神經細胞的發育，延遲骨骺的生成。由此可見，妊娠的質量關系著甲狀腺功能的正常與否，胎兒的正常發育依賴懷孕期間甲狀腺激素水平的正常。

3.2 甲狀腺與妊娠的關系

甲狀腺的生理變化主要出現在妊娠期間，其表現為功能的增強。同時，甲狀腺激素的生理需求量在妊娠期間增加，因而，甲狀病癥往往在妊娠期間加重，而甲減對妊娠造成的負面影響較多，對胎兒和孕婦造成極大的傷害，造成多種不良妊娠結局。妊娠期間的甲減孕婦容易出現早產、流產、高血壓疾病以及低蛋白血癥、產后加功能異常、產后出血及胎盤早剝等并發癥，從而導致孕婦的病死率上升。孕婦甲減對胎兒的神經系統發育有一定的影響，使嬰兒受到不可逆的智力障礙、神經發育缺陷，并造成胎兒畸形、死胎、死產及限制胎兒的生長，明顯增加了圍生兒的病死率[1]。上述并發癥的出現與甲狀腺低下程度有著密不可分的關系。

3.3 妊娠常見的并發癥

早產、胎兒窘迫率增加、先兆子癇、胎兒宮內生長受限貧血、產后出血、產后甲功能異常及胎盤早剝等屬于甲減孕婦常見的并發癥。本文圍生期病死率10%，流產率27.7%，主要原因是沒有做到早診斷早治療。接受藥物治療的45例患者中有15例出現子癇前期，10例貧血，10例產后出血，10例出生體重低。因此，藥物治療對甲減妊娠結局有改善作用，但無法減少發癥的發生[3]。

3.4 生育受到的影響

甲狀腺激素受體均有間質細胞與卵巢顆粒細胞存在，因此下丘腦-垂體-卵巢功能軸可因甲狀腺功能的異常而受影響，進而從流產、胚胎植入障礙、排卵障礙、月經紊亂、發育異常等多個因素中對婦女的生殖功能造成影響。

3.5 妊娠時甲狀腺的變化

母體的甲狀腺在妊娠過程中不斷發生變化以適應妊娠，其中包括甲狀腺自身免疫和甲狀腺激素水平的變化以及甲狀腺增大等。母體的甲狀腺激素代謝的改變和產生在妊娠正常時主要有絨毛膜促性腺激素(HCG)對甲狀腺的刺激作用、胎盤Ⅲ型脫碘酶的活性增加和腎臟對碘的清除率增加、甲狀腺素結合球蛋白(TBG)增高。

3.6 治療及篩查

加強對妊娠合并甲減婦女的孕期管理及篩查。美國內分泌協會頒布的《妊娠和產后甲狀腺功能異常處理的臨床指南》，對易感妊娠婦女的甲減篩查改指南共列舉了10個例子。早孕期及孕前做甲減篩查最為合適，在準備妊娠前有甲狀腺功能異常的婦女應前往內分泌科檢測左旋甲狀腺素的分量。在達到血清TSH＜2.5mU/L的標準下再考慮妊娠，甲狀腺功能在妊娠期間要密切監測，產檢次數增多，左旋甲狀腺激素劑量隔4～6周檢測一次，妊娠早期TSH應＜2.5mU/L，妊娠晚期及妊娠中期TSH應＜3.0mU/L。左旋甲狀腺激素的劑量在孕期一般比非妊娠狀態增加30%～50%以上，經過131碘治療或手術后，可使左旋甲狀腺激素劑量上升到70%～100%。

3.7 甲減治療目的

足量、及時地補充外源性甲狀腺激素可達到治療甲減的目的。對母體甲狀腺激素不足的及時給予補充，保證母體在妊娠中期能給胎兒提供足夠的甲狀腺激素。甲狀腺激素在妊娠期間增加25%～50%，產后提供的甲狀腺激素應與妊娠前的水平相同。在妊娠過程中，根據患者的具體情況調整用量。治療甲減的首選藥物為L-T4遵循個體化原則調整劑量的使用。

多種因素影響著妊娠期間的甲狀腺激素水平，胎兒發育和妊娠需要正常的甲狀腺激素水平維持，早診斷早治療可降低甲減所致的不良妊娠結局。在優生優育的角度上看，醫師應高度重視妊娠合并甲減癥以及認真篩查妊娠期間的甲狀腺功能。對高危產婦的甲狀腺功能篩查應格外注意，甲狀腺功能的篩查時間以妊娠早期和妊娠前期最為合適。醫護人員應充分了解妊娠合并甲狀腺功能低下的相關知識，并對患者及家屬進行宣傳，提高護患之間的配合。對胎兒及孕婦嚴密監控，早發現早治療，使甲狀腺功能減退帶來的不良妊娠結局得到改善。

[1] 桑俊文,溫鳳萍.妊娠合并甲狀腺功能減退癥23例臨床分析[J].醫學信息,2010,15(12):3528.

[2] 苑春華,劉會玲,朱明喆.妊娠合并甲狀腺功能減退18例妊娠結局分析[J].中國地方病防治雜志,2011,28(26):72-75.

[3] 朱海瑩,李曉慧.妊娠合并甲狀腺功能減退67例臨床分析[J].中國社區醫師醫學專業,2012,13(1):161.

R714.25

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1671-8194（2013）17-0206-02