創傷性結腸破裂一期手術治療的可行性分析

易 瑒

創傷性結腸破裂由于發病突然，進展迅速，若不及時采取有效的治療措施，可能會導致嚴重的不良后果[1-2]。手術治療是其主要的治療方法，但是對于應該行一期手術，還是分期手術，臨床上目前有較多爭議。因此，本研究擬對采取一期手術的65例創傷性結腸破裂患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討一期手術的可行性，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2006年3月—2011年2月在本院接受治療的創傷性結腸破裂患者65例為研究對象，其中男43例，女22例；年齡(36.7±6.8)歲。致傷原因：車禍傷38例，工傷14例，墜落傷7例，打架斗毆傷6例。結腸損傷部位：升結腸17例，降結腸14例，橫結腸13例，乙狀結腸9例，結腸脾區9例，結腸肝區3例。損傷程度按Flint分級，Ⅰ級24例：損傷限于結腸，輕度腹腔污染，無休克；Ⅱ級38例：結腸貫通傷或撕裂傷，中度腹腔污染；Ⅲ級3例：重度腹腔污染，嚴重組織損傷，深度休克。合并傷：肝破裂8例，脾破裂7例，小腸損傷6例，血氣胸4例。

1.2方法患者入院后，均嚴密監測呼吸、血壓、脈搏、心率等指標，給予支持治療，待全身狀況基本穩定后采取手術治療。采用腹直肌旁或經旁正中切口入腹，行腹部探查后對出血明顯的部位迅速止血。找到結腸破口，破口處用紗布填包，破口兩端墊紗布并用腸鉗隔離，吸引器迅速清除腹腔內糞便，避免加重腹腔污染。將結腸破口腸鉗兩端之間內容物輕輕壓擠排出，初步清潔腸腔；然后用0.9%氯化鈉溶液和甲硝唑溶液徹底反復灌洗結腸腸腔，直到無糞便為止，進一步清潔腸腔；然后用溫0.9%氯化鈉溶液或慶大霉素稀釋液再次清洗，并注入甲硝唑，直至沖洗液清亮，消毒腸腔。修補處理：切除失活腸管，結腸破口全層間斷內翻縫合，黏膜層要整齊平滑，再用絲線做一排漿肌層間斷縫合，盡量不穿透黏膜，遠離破口邊緣0.5 cm左右，結腸損傷嚴重者(損傷范圍超過1/2腸管周徑，炎癥水腫嚴重且范圍廣、血運不佳或腸系膜嚴重損傷等)行切除吻合手術，注意保持吻合口無張力。縫合效果不佳者采用自體鄰近組織覆蓋加固，取大網膜一束(帶血管)，間斷縫合于修補口上，以避免腸瘺。修補完成后，蘑菇頭導尿管置于距修補口近端10 cm處引流。關腹前腹腔放入慶大霉素稀釋液100 ml，腹部切口碘伏消毒液沖洗。對于合并小腸、肝或脾損傷者行保守治療、切除、縫合或網膜修補覆蓋等方式，根據損傷程度合理安排合并臟器損傷和結腸損傷的處理順序，必要時同時處理。術后持續胃腸減壓，合理應用抗生素，并給予嚴密監測。

2　結果

65例患者中，行修補手術51例，切除吻合手術14例。均順利手術，未發生手術意外或麻醉意外。術后順利康復54例，二期手術8例，死亡3例，一期手術成功率為83.1%。并發癥9例，分別為Flint分級Ⅱ級(7例)或Ⅲ級患者(2例)，腹腔膿腫4例，腸瘺3例，腸梗阻及腸黏連各1例；腹腔膿腫1例死亡，其他8例行二期手術，1例術中死亡，1例術后死于休克。死亡的3例患者中，1例為Flint分級Ⅱ級患者，43歲，有高血壓病史；2例為Flint分級Ⅲ級患者，病情較為嚴重，均合并肝損傷。

3　討論

目前關于一期手術與二期手術的焦點主要集中在相關嚴重的并發癥上面。一期手術可以一次解除病情，但患者病情常較為嚴重，全身狀況較差，雖然一期手術本身的目的在于治療，但也可能加重患者的機體創傷，增加患者的病死率[3]。二期手術則可以先行姑息性手術處理，然后待患者全身狀況改善后再次手術。其可以避免一期手術對患者帶來的巨大創傷，但是在兩次手術期間，患者要承受較大的身心壓力，而且有文獻顯示二期手術中的第1次手術后，其腹腔感染、腸瘺等嚴重并發癥的發生率并不低于一期手術[4-5]。所以，行幾期手術，關鍵在于患者的身體狀況和病情嚴重程度。

從臨床觀察來看，創傷性結腸破裂在結腸破裂中占據很大比例，而患者多為中青年患者，其傷前身體狀況普遍要比老年患者好，其手術適應證范圍較寬，身體自我恢復能力和免疫能力相對較好，基本具備一期手術的生理條件。病情嚴重程度是另外一個重要制約因素，本次研究結果顯示，Flint分級Ⅰ級和Ⅱ級患者手術結果普遍較好，Ⅲ級效果較差。Ⅰ級患者主要以修補手術為主，Ⅲ級患者主要以吻合手術為主，Ⅱ級患者則兩種術式兼而有之。而效果較差的Ⅲ級患者均行吻合手術。所以對于僅需要行修補手術的患者，可考慮行一期手術，而對于需要行吻合手術的患者，應根據身體狀況和病情分級來綜合評估，決定手術期數。

結腸尤其是直腸與乙狀結腸交界處血運差，腸壁薄，組織愈合能力差，腸瘺的可能性更大[6]。術前的綜合支持治療，術中的妥善處理，術后的調養以及圍術期的嚴密監測，對于改善預后有重要意義。紀成武等[7]、楊金廷等[8]、崔濤等[9]研究顯示，一期手術主要適用于全身狀況較好，無嚴重心腦血管和肺部疾病，Flint分級在Ⅱ級及其以下者，本研究結果基本與上述結果相符。是否行一期手術，主要取決于患者身體狀況和病情嚴重程度。患者身體狀況主要包括體質和并發疾病，病情嚴重程度主要包括Flint分級和是否需要行吻合手術。

1李海平.結腸損傷的一期手術治療[J].中國現代普通外科進展,2009,12(5):457-458.

2黃偉華.鈍性外傷后結腸損傷的外科診治分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2009，17(1)：55.

3吳在德,吳肇漢,鄭樹,等.外科學[M].北京：人民衛生出版社,2003:430.

4盛成勝,龔景慶.結腸損傷1期手術的診治體會[J].浙江創傷科,2004,9(6):366.

5姚熙明,任建軍.外傷性結腸破裂的一期手術探討[J].中國肛腸病雜志,1998,18(2):10.

6王云清,陳建林,陳錦鋒.中醫治療濕熱型潰瘍性結腸炎的療效觀察[J].國際醫藥衛生導報,2008,14(2):78-79.

7紀成武,陳增銀.90例結腸損傷的一期手術治療[J].中國現代藥物應用,2011,5(11):25-26.

8楊金廷,田紅軍,慕林森.結腸破裂一期手術修補13例治療體會[J].中外醫學研究,2010,8(15):146-147.

9崔濤,呂春曉,王丙炎.外傷性結腸破裂一期手術28例治療體會[J].中國實用醫藥,2010,5(17):43-44.