德國全科醫生的教育和就業情況及現存問題

戴莎白，黃曉光

德國是世界上最早建立全科醫生培養教育體系與全科醫學服務體系的國家之一，全科醫生在醫療衛生服務中承擔極其重要的作用，體現重要的衛生服務功能。隨著我國醫藥衛生事業的改革與發展的推進，建立全科醫生制度成為迫切的緊要任務。2012年7月《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》公布，指出到2020年，我國將初步建立起全科醫生制度。學習與借鑒國外先進國家地區的做法，吸取其經驗與教訓，對發展我國的全科醫學與全科醫生制度有一定指導意義。本文介紹德國的全科醫生總體情況、教育與培養、就業情況，分析了德國全科醫生的發展趨勢及存在的問題，供全科醫學工作者參考。

1 德國全科醫生的總體情況

全科醫生作為各國醫療服務體系中非常重要的一部分，其培養、現狀及發展趨勢與全民健康有著密切的聯系。而德國醫生制度及全科醫生制度在世界上建立較早，并且是世界上最完善的制度之一。全科醫生制度是德國醫療服務體系重要組成部分，根據德國醫師總會2010年底的數據統計，德國醫生總數為333 599人，而德國的全科醫生為43 103人，占12.92%。其中，全科醫生中有37 565人在私人診所工作，占全部全科醫生總數的87.15%，但僅占全德國在診所工作醫生總數的26.56%，即全科醫生占診所所有醫生的1/4，即意味著德國每4位診所醫生中就有一位全科醫生。全德國有163 632位醫生在醫院工作，其中全科醫生僅占1.42%［1］。由此可見，德國全科醫生主要體現在基層診所醫療服務的提供與影響力上。

在德國，由于診所可歸單人或多人所有，因此不能以診所體系中各科醫師數量來判斷各專科診所的數量。根據2007年德國數據統計局［2］的數據顯示，德國共有20 160家全科醫生的單人診所及6 371家多人診所。全科診所總數在與7 817家內科醫生單人診所及3 117家多人診所的對比下，明顯地體現出全科醫學在德國基層診所醫療服務體系中的重要性與影響力。德國全科醫生所覆蓋的臨床工作與內科醫生的工作內容有較大相似之處，因此兩科的診所體系共同承擔了德國群眾的基礎醫療服務工作。

2 德國全科醫生的教育與培養

德國醫生教育包括兩部分:一是大學教育階段，一是醫院繼續教育階段。前者一般由各大學醫學院給予學生6～7年的大學教育，后者則是學生大學畢業后，在醫院作為住院醫師階段的專科醫師教育及繼續教育構成。

德國共有41所大學醫學院，各學院的課程安排及各學習階段的國家統一考核按德國醫師教育法 (?AppO)［2］履行，包含了5年的理論學習與1年的臨床實習階段。大學學習畢業后，必須參加全國醫師執照考試，獲取醫師執照。由于德國醫生體制并不把醫學臨床博士作為獲得醫師執照的標準，因此，醫學院學生可自行決定是否要參與科研工作，完成博士論文并獲取醫學臨床博士學位。

獲得醫師執照后，愿意從事臨床工作的醫生一般都會進入5～6年的專科醫生住院臨床培訓階段，根據各專科法律規定完成操作目錄后，參加專科 (主診)醫師執照考試。德國的全科醫學也屬醫學專科中的一種，與其他科室一樣有自己的獨立性，因此，獲得全科醫學醫師資格的醫生在德語中也被稱為“全科醫學的專科醫師”。《德國專科醫師培養法》［3］規定，每個住院醫生必須完成60個月的專科 (主診)醫師培訓，獨立完成各類相關疾病規定數額的治療方案及技術操作后方可參加全科醫生專科 (主診)醫師資格考試。為期60個月的住院醫師培訓階段中包含了36個月的內科臨床住院醫生工作 (其中可在內科診所選修工作18個月)、24個月的家庭醫生診所工作 (其中可在外科診所選修工作6個月)以及80個小時心身醫療基礎知識課程的學習。《德國專科醫師培訓法》規定，全科醫生培訓的目標為:內科臨床診斷，治療能力(外科的基礎治療能力如包扎、換藥等)，熟悉家庭醫生診所的工作環境與內容，通過心身醫療的知識更好地關注并及時發現各類心理疾病。

全科醫生的具體工作范圍為:(1)健康咨詢:發現早期的疾病發展，疾病的預防，提供康復治療及復查;(2)非傳染性、傳染性、中毒性、過敏性、代謝性、免疫性、腫瘤性疾病的診斷與基本治療，尤其是高齡患者的藥物治療;(3)與飲食有關的慢性病治療，如糖尿病患者的治療;(4)制定患者的理療方針;(5)各類心理疾病的預防，早期診斷及干預;(6)負責管理臨終患者的醫療;(7)急救。《德國專科醫師培訓法》中全科醫生需具備的診斷操作能力有:心電圖、長期心電圖、長期血壓測量;肺荷量的檢查;腹部、腹膜后部及泌尿系統的B超檢查;四肢及外腦供血血管的彩超檢查;輸液、輸血治療;腸內營養、腸外營養以及通過穿刺及各類導管技術獲得檢查樣本。

3 德國全科醫生的就業情況

3.1 全科醫生的專科 (主診)醫師資格對其就業的影響 德國的住院醫生需要根據《德國專科醫師培養法》中所規定的時間，在各科室輪轉過并完成其專科所需完成的操作目錄后，方可參加各州醫學會組織的專科醫師資格考試。考試的內容由所考核專業的深資專家們制定，并以專業知識，包括專業所需的基礎知識為主。順利通過考試的醫生從此可以佩帶專科醫生稱號，如“內科醫學專科醫師”， “兒科醫學專科醫師”或“全科醫學專科醫師”。由于全科醫學在德國被視為一個獨立的醫學專科，而全科醫生的專科醫師稱號也充分地體現了這個基本概念。

專科醫師資格從德國法律角度是獨自承包診所的條件，也是在醫院里擔任副主任醫師最重要的必要條件。因此獲得專科(主診)醫師資格對各住院醫生而言，是醫生職業生涯的一個重要轉折點。一部分醫生在獲得專科醫師資格后做出離開醫院承包私人診所的選擇。選擇醫院為長期工作領域則對專科(主診)醫師意味著在擔當起住院醫師培養工作的同時，從此可以在臨床工作上獨當一面并有望升為副主任醫師。對具備專科 (主診)醫師資格的全科醫生而言，絕大多數醫生都會根據專科的特殊性選擇全科診所作為長期的工作領域。

3.2 德國全科醫生必須實施雙向轉診 全科醫生要具備充分的診斷能力，并及時做出將患者轉診到專科診所或醫院治療的判斷。由于全科醫生對不及時轉診給患者帶成的損傷要承擔法律責任，而轉診本身則對醫生的患者來源不會帶來影響，因此，全科醫生一般在處理疑難癥狀時會普遍采取轉診措施。醫院與診所體系是以合作方式共存，患者經過住院治療后會帶回治療方案，由全科診所負責進一步的繼續治療。

3.3 德國全科醫生覆蓋率對鄉鎮醫療的重要性 由于德國患者不必先到全科診所，可以直接去專科診所就診，導致了人口密度高的城市地區全科醫生與內科醫生及其他專科醫生的競爭激烈。出于對全科醫生外其他專科診所醫療資源支配問題的考慮，德國政府曾提出將更改當前的居民診所就醫制度，規定群眾無論何種疾病必須先到全科診所就診之后，才能根據需要被轉診至專科診所就醫。但是，此政策引起了各專科診所組織及群眾的強烈抗議，因此至今尚未出臺。雖然德國各城市地區也有全科診所的存在，但是全科醫生的基本服務市場是人口密度低的地區，或者只有少量甚至是沒有其他專科醫生競爭的鄉村地區。全科診所醫生的平均收入低于大部分專科診所醫生的收入，使得全科醫生的數量相對專科醫師較少，成為全科醫生不能全部覆蓋德國城鄉原因之一。

3.4 德國醫生在診所的工作收入 德國診所醫生的收入一般情況下超過甚至是遠超過醫院副主任醫師的收入。因此，在做出選擇診所為長遠工作崗位的時候，收入也絕對是影響醫生選擇的重要因素之一。2007年德國國家數據統計局［4］的數據顯示，全科醫生的單人與多人診所的年純收入位于所有科室診所年純收入之末。與工作內容相同的內科相比，全科診所醫生人均11萬歐元的年純收入明顯低于內科診所醫生人均15萬歐元的年純收入。雖然全科診所醫生的收入普遍低于內科診所醫生，但兩種專科對診所硬件的投資，包括營業時的各類開銷則是相同的。由此可見，從純經濟的角度出發，選擇全科醫生并不是青年醫生們的首選。

4 德國全科醫生的發展趨勢及存在的問題

4.1 德國全科醫生群體嚴重老年化 近年來德國醫生存在著總體數量不足，而全科診所與其他專科診所比較，更加呈現出全科醫生群體嚴重老年化的趨勢。2010-12-31德國醫師協會［1］的統計數據，德國全科醫生的年齡分布顯示，50～59歲的全科醫生占全科醫生總數的40%，40～49歲的全科醫生占28%，而40歲以下的全科醫生僅占4%。德國全科醫生群體總體的老年化逐漸造成了鄉村全科診所數量的下降，使得一些地區不能覆蓋全科醫生的服務。全科診所在絕大部分區域的不完全覆蓋與內科醫生診所全德國的100%覆蓋［5-6］形成了鮮明的對比。

4.2 全科醫生傳統的執業觀念受到現代就業觀念和價值觀的沖擊 除了全科醫生群體老年化以及收入問題之外，一個影響全科醫生就業發展趨勢的重要因素是德國青年醫生普遍就業觀念的變化。在德國，醫生行業一向享有很高的社會地位，十分受人尊敬。各鄉村的全科醫生處于交通不發達的地方，與鄉村群眾接觸頻繁，他們的聲望在村民心目中的地位甚至超過村長。全科醫生常一輩子定居在自己診所所在地，并以“家庭醫生”的角色為當地的群眾提供醫療服務，在享受非凡的社會地位的同時有一份高收入，且獨立而穩定的工作。通過常年與周圍居民密切的醫患關系，全科醫生不僅對自己負責村縣居民的衛生狀況了如指掌，而且對群眾的家庭結構、生活狀況等有深入的了解。對鄉村群眾而言，自己鄉鎮的全科醫生則是一位非常值得信任的健康守護者，普遍受到群眾的愛戴及尊敬。鄉村全科醫生到村民家上門服務，體現了和諧的醫患關系。但是讓德國政府擔憂的是，德國至今現存的“鄉村全科醫生文化”并不再是德國現在醫學生所向往的工作模式。隨著青年人普遍價值觀及生活模式的轉念，絕大部分的醫學院畢業生更加向往大城市的都市生活，并不愿意到鄉村區域擔當私人診所的醫務人員。由于在德國承包診所意味著需要10年的經營才能還清開業時診所設施的投資，且造成診所擁有者開業后對診所本身有很強的依賴性，工作流動性差，這種非常穩定的工作及生活環境恰恰成為了青年醫生所追求的工作崗位流動與自由追求的對立面。除了診所經營模式對青年醫生生活模式追求帶來的沖突外，絕大部分青年醫生對工作內容的期待也與全科醫生的工作截然不同:絕大部分青年醫生追求超前高端技術的專科發展，在住院醫師培養階段選擇城區醫院。即便獲得專科醫師執照后選擇診所的醫療工作時，也會根據各人的生活模式盡可能地在城市地區經營收入高于全科診所的專科診所。

4.3 德國全科醫生不能全面覆蓋，影響了居民就醫的可及性與及時性 目前，德國大部分偏遠區域的全科診所覆蓋率已經低于政府要求的狀況，甚至已經有區域出現覆蓋率低于政府規劃的50%［5］。雖然德國鄉村群眾家庭汽車擁有率較高，但不能就近就醫給很多老年人和孩子不僅從交通上帶來了較大的不便，而且還出現了全科診所不能滿足患者的需求，從而造成延誤就醫的現象。此外，鄉村全科診所數量的減少破壞了鄉村全科診所醫療體系中被視為珍貴“無形資產”的密切醫患關系。以往，熟悉患者的生活狀況及家庭結構極大增加了全科醫生診斷的準確性，并且可以根據多年積累的對患者健康狀況的了解，制定更加有效的治療方案。全科診所密度下降則造成醫患關系的疏遠，影響了農村居民衛生服務的可及性與及時性，也使得很多治療相關信息流失造成醫療服務質量下降。

近年來，德國政府非常重視全科診所的發展趨勢，并已對全科診所密度的下降做出一系列的對策，如提高全科醫生收入，提高診所制度的靈活性，將醫學院入學與畢業后當鄉村全科醫生的志愿所掛鉤等，從而吸引年輕醫師“下鄉到基層”。但由于各政策的效果并不明顯，導致了全科醫生目前依然是德國衛生界萬分關注的熱點之一。

1 德國數據統計總局.2010年12月31日的全國醫師統計數據［EB/OL］.［2013-05-16］.http://www.bundesaerztekammer.de/specialdownloads/Stat10Abbildungsteil.pdf.

2 德國醫師教育法?AppO［EB/OL］.［2013-05-16］.http://www.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=1.101.169＆all=true#studien.

3 德國醫師協會.2003年制定由于2010年6月25日重新修改的醫師繼續教育方針，全科醫師篇［EB/OL］.［2013-05-16］.http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/MWBO_25062010-2.pdf.

4 德國2007年各科醫生單人與多人診所的年收入，支出及純收入［EB/OL］.［2013-05-16］.http://www.gbe-bund.de/oowa921-install /servlet/oowa/aw92/dboowasys921.xwdevkit/xwd _ init?gbe.isgbetol/xs_start_neu/＆p_aid=i＆p_aid=14311410＆nummer=645＆p_sprache=D＆p_indsp=-＆p_aid=61905118.

5 2010年德國全科醫生診所診所的覆蓋率［EB/OL］.［2013-01-31］.http://www.gkv-spitzenverband.de/upload/PM_2010-05-11_ Anlage_ Grafik_ ?rztliche_ Prim?rversorgung_ st?rken_13424.pdf.

6 2010年德國內科醫生診所診所的覆蓋率［EB/OL］.［2013-01-31］.http://www.gkv-spitzenverband.de/upload/Internisten_Bedarfsplanung_2010_15765.jpg.