自發性食管破裂的臨床特征及診治分析

辛國華，侯繼申，張 樂

自發性食管破裂 (SER)是指非外傷所致的食管壁全層破裂，病情極為兇險，是致死率較高的胃腸道穿孔性疾病;本病為較少見的胸外科急癥，發病率為1/6 000，占所有食管穿孔的15%［1］。本病最先由荷蘭醫師Hermann Boerhaave在1724年報道，故又稱布爾哈夫綜合征 (Boerhaave syndrome)，患者預后與快速正確的診斷及有效的治療密切相關［2］。加強臨床醫師對本病的認識，掌握本病診斷及治療的要點，可減少誤診，提高救治成功率。現對我院近年收治的22例自發性食管破裂患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在總結自發性食管破裂的臨床特征及診治經驗，以提高臨床診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月—2012年1月我院收治的自發性食管破裂患者22例，其中男18例，女4例;年齡35～76歲，平均56.4歲;發病到確診的時間為3 h～5 d。所有患者為劇烈嘔吐導致食管破裂，其中16例為飲酒后，3例為腹部創傷后，2例為暴飲暴食后，1例為急性胃腸炎。

1.2 方法 回顧性分析所有患者的臨床資料，記錄其臨床特征、治療方法及轉歸情況。

2 結果

2.1 臨床特征 自發性食管破裂的臨床特征為嘔吐后出現胸腹劇烈疼痛、呼吸困難、發熱及休克等。本組患者主要的臨床特征包括胸痛、發熱、呼吸困難、頸部可觸及皮下氣腫、伴有感染性休克等。

2.2 治療方法 所有患者行胸部X線或CT檢查，結果顯示16例患者存在左側液氣胸，4例患者存在右側液氣胸，2例患者存在縱隔氣腫;入院后血常規檢查示白細胞計數及中性粒細胞分數升高。存在液氣胸者行胸腔閉式引流，引流液為酸臭味渾濁液體，給予口服亞甲藍后有藍色液體引出;存在縱隔氣腫者行食管碘油造影，在縱隔處發現造影劑外溢。

2.2.1 保守治療 7例患者行保守治療，其中2例發病時間為24～48 h，5例發病時間＞48 h，均放置胸腔閉式引流管，引流量400～900 ml，連續沖洗4～6 d，同時行逆行胃腸減壓及空腸造瘺營養支持。

2.2.2 手術治療 15例患者行食管修補術，其中8例發病時間＜24 h，5例發病時間為24～48 h，2例發病時間＞48 h。手術過程中發現食管穿孔部位在下段者12例，中段者2例，上段者1例，均對食管裂口進行分層吻合，同時行逆行胃腸減壓和空腸造瘺營養支持。

2.3 轉歸情況 所有患者治愈出院，其中行保守治療的7例患者住院時間為25～78 d，平均為39 d，2例患者帶胃腸減壓管或造瘺管出院;行食管修補術的15例患者術后破裂口均一期愈合，禁食12～20 d，經過14～22 d的腸內或腸外營養后均能自行進食，出院前均拔除胃腸減壓管或造瘺管，平均住院時間為16 d。所有患者獲得隨訪，隨訪時間為1～7年，隨訪期間無復發患者，所有患者能正常飲食，無食管狹窄、反流性食管炎及慢性膿胸等并發癥發生。

3 討論

近年來，隨著社會經濟的發展、生活水平的提高及飲食習慣的改變，自發性食管破裂患者逐漸增多，誘發本病的主要原因為飲酒及過多攝入食物［3］，本組22例患者中有18例發生于飲酒或暴飲暴食后。Mahmodlou等［4］報道，患者在食用皮蛋后發生劇烈嘔吐而導致食管破裂，并指出這可能與食用皮蛋后導致患者細菌中毒或鉛中毒有關。自發性食管破裂的發病機制目前尚不完全清楚，有研究指出當某些原因誘發嘔吐時，腹內壓瞬間增高，胃部受到擠壓導致食管腔內壓驟然升高，反應性痙攣導致環咽肌呈嚴重收縮狀態，此時食管腔與胸腔內壓力相差很大，因而導致食管破裂［5］。食管破裂好發部位為食管下段，本組行手術治療的15例患者中有12例食管破裂發生在食管下段，這與食管特殊的解剖結構有關:食管無筋膜層，亦無漿膜覆蓋，只有內外兩層肌肉，同時食管處于呈負壓的胸腔內，毗鄰器官較少，食管肌纖維呈縱行且比較脆弱［6］。

自發性食管破裂臨床常見的三聯征為嘔吐、胸痛胸悶、皮下氣腫［7］，病情發展過程中若漏出的消化液侵及胸膜或縱隔，患者會出現急性加劇的癥狀;同時多種因素綜合作用會導致患者出現嚴重休克，危及生命，因而早期正確的診斷并選擇合理的治療方案對患者預后尤為重要。Vaidya等［8］指出，發病距有效治療時間＜24 h時，本病病死率為25%，24～48 h之間為65%，48～72 h之間為89%，若＞96 h仍未做出正確有效的處理，病死率則接近100%。自發性食管破裂確診后采用手術治療還是保守治療目前尚無統一的標準，大量研究指出手術治療本病的病死率低于保守治療［9］。目前的專家共識是只要患者能耐受手術，應立即給予開胸治療。本組22例患者中15例行手術治療，食管裂口均獲一期愈合，順利出院。因此，筆者認為不需將24 h作為是否行Ⅰ期手術的時間界限，只要患者生命體征穩定、能耐受手術均應積極行手術治療。自發性食管破裂的手術原則為手術方法從簡、時間從短、時機宜早，手術清理污染的胸腔，切斷污染源，恢復食管的連續性并充分引流。手術清理食管裂口處變性失活組織可單純行裂口修補術，修補術可采用分層縫合或全層縫合。對于無法耐受開胸手術的患者則行保守治療，即胸腔閉式引流，同時行逆行胃腸減壓和空腸造瘺營養支持，需要注意的是，為防止感染，胸腔引流管放置時間不應過長。

綜上所述，自發性食管破裂病情兇險，早期正確的診斷并選擇合理的治療方案對患者預后尤為重要。本組患者經手術治療或保守治療均獲治愈，手術治療患者病情平穩，住院時間較短，故對于能耐受手術的自發性食管破裂患者均應積極行手術治療。

1 林一丹，蔣光亮，劉倫旭，等.自發性食管破裂14例的診斷與治療［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19(5):472－475.

2 Haveman JW，Nieuwenhuijs VB，Kobold JP，et al.Adequate debridement and drainage of the mediastinum using open thoracotomy or videoassisted thoracoscopic surgery for Boerhaave's syndrome［J］.Surg Endosc，201l，25(8):2492 －2497.

3 Ando H，Shitara Y，Hagiwara K，et al.Successful surgical treatment of a spontaneous rupture of the esophagus diagnosed two days after onset［J］.Case Rep Gastroenterol，2012，6(2):260 －265.

4 Mahmodlou R，Abdirad I，Ghasemi－ Rad M.Aggressive surgical treatment in late－diagnosed esophageal perforation:a report of 11 cases［R］.ISRN Surgery，2011:868356.

5 van Boeckel PG，Dua KS，Weusten BL，et al.Fully covered self－expandable metal stents(sems)，partially covered SEMS and self－expandable plastic stents for the treatment of benign esophageal ruptures and anastomotic leaks［J］.BMC Gastroenterol，2012，29(12):19.

6 Fiscon V，Portale G，Frigo F，et al.Spontaneous rupture of middle thoracic esophagus:thoracoscopic treatment［J］.Surg Endosc，2010，24(11):2900－2902.

7 楊光煜，趙璞，侯廣杰，等.自發性食管破裂19例外科治療時機及療效分析［J］.中華實用診斷與治療雜志，2011，25(10):1033－1035.

8 Vaidya S，Prabhudessai S，Jhawar N，et al.Boerhaave's syndrome:Thoracolaparoscopic approach［J］.J Minim Access Surg，2010，6(3):76－79.

9 Salminen P，Gullichsen R，Laine S.Use of self－ expandable metal stents for the treatment of esophageal perforations and anastomotic leaks［J］.Surg Endosc，2009，23(7):1526 －1530.