糖尿病腎病合并膜性腎病1例

馬銘澤 王雁德 陳 韜 羅 萍 (吉林大學第二醫院腎病內科，吉林 長春 3006)

臨床上依靠糖尿病史及蛋白尿即診斷糖尿病腎病的病例有許多，而糖尿病腎病合并非糖尿病腎臟病變的病例亦與日俱增，當糖尿病患者存在非糖尿病腎損害的臨床跡象時應及早行腎活檢等進一步檢查，避免相關疾病的誤診漏診。

1 臨床資料

患者，男，54歲。4年前無明顯誘因出現多飲、多食、多尿，化驗空腹血糖10.4 mmol/L，自行口服降糖藥物，血糖控制良好。半年前出現雙下肢水腫，于當地醫院化驗尿蛋白2+，改為甘精胰島素注射液4 U睡前皮下注射。2個月前上述癥狀加重，同時發現尿中泡沫增多，于外院診斷為“2型糖尿病、糖尿病腎病”，給予降尿蛋白、調節血糖、降壓治療后病情略好轉，仍有大量蛋白尿。既往高血壓病史4年。入院查體:血壓140/90 mmHg，雙下肢中度水腫，余無異常。實驗室檢查:尿蛋白3+，24 h尿蛋白定量6.5 g，尿潛血2+，尿紅細胞28.1/HPF，血尿定位檢查示:紅細胞異形率75%。血Glu 5.58 mmol/L，ALT 21 U/L，AST 23 U/L，TG 0.9 mmol/L，CHO 11.44 mmol/L，LDL 7.06 mmol/L，Apo-B 190.9 mg/dl，Lp(a)479.3 mg/L，BUN 1.86 mmol/L，Scr 72.1 μmol/L，UA 935 μmol/L;血免疫球蛋白定量測定:IgG 6.83 g/L，IgA 3.20 g/L，IgM 1.540 g/L，補體 C3 117.0 mg/dl，補 體 C4 32.10 mg/dl，CRP 0.22 mg/dl;ANCA(－);血輕鏈λ 454.00 mg/L，血輕鏈κ 754.00 mg/L。腎臟彩超:雙腎輪廓清晰，雙腎體積、實質、集合系統及血流未見異常。眼底檢查:網膜散在片狀出血、滲出伴微血管瘤。腎臟病理檢查:光鏡示全片共約見34個腎小球，部分腎小球體積增大，2個小球呈缺血性硬化，其中1個伴纖維性新月體形成，未見粘連;腎小球系膜細胞彌漫性輕至中度增生，局灶節段性重度增生，系膜基質增多，部分呈結節樣改變，毛細血管壁增厚、僵硬，大部分襻開放尚可;腎小管上皮細胞輕度顆粒樣變性，小灶狀萎縮;腎間質小灶狀纖維化及炎細胞浸潤;小動脈無著變;PAM+Masson染色可見節段性釘突，未見雙軌，上皮下及系膜區可見嗜復紅物質沉積;免疫熒光:腎小球內IgG、C3(+－)及Fib(+)呈顆粒狀沿毛細血管襻沉積，余IgA、IgM、C4、C1q均陰性;電鏡:腎小球基底膜彌漫性均質增厚、節段性釘突樣增生，系膜細胞和基質中度增生伴結節狀硬化，上皮下多數塊狀電子致密物沉積，上皮足突廣泛融合，腎小管上皮空泡變性;腎間質無明顯病變。診斷:結節性糖尿病腎病合并膜性腎病Ⅰ～Ⅱ期。給予潑尼松聯合環孢素A治療10個月，近1年隨訪，24 h尿蛋白定量波動于0.14～0.52 g;血漿ALB波動于35～40 g。

2 討論

本例患者為中年男性糖尿病腎病，伴大量蛋白尿、水腫、脂代謝紊亂、高血壓及腎性血尿等表現，腎活檢病理符合糖尿病腎病及膜性腎病特點。糖尿病腎病的腎臟病理改變主要是以腎小球系膜區無細胞性增寬或結節性病變、腎小球毛細血管基底膜增厚為特征〔1，2〕。本病例有腎小球系膜細胞輕至重度增生、系膜基質增多，伴有毛細血管壁增厚、僵硬，可見釘突形成，上皮下可見嗜復紅物質沉積等膜性腎病改變，但是糖尿病腎病合并膜性腎病并不常見。

臨床上已明確診斷糖尿病腎病時不主張腎活檢。但是當糖尿病合并非糖尿病腎損害的臨床表現時應該考慮行腎活檢進一步明確，主要包括:(1)DM病程短于5年(2型可能與腎病同時起病)，同時合并有大量蛋白尿〔3〕;(2)腎功能迅速惡化——急性腎衰竭;(3)血尿明顯;(4)腎病與糖尿病其他并發癥不平行(視網膜病變、心血管及周圍神經病變);(5)大量蛋白尿或腎功能不全時血壓正常;(6)無大量蛋白尿即出現慢性腎衰竭，或大量蛋白尿多年腎功能卻仍然正常。

非糖尿病腎病腎臟病變的種類繁多，包括原發性腎小球腎炎及小管間質病變，同時還包括狼瘡性腎炎、高血壓性腎損害、過敏性紫癜、腎淀粉樣變性、輕鏈腎病等繼發性腎臟病變。糖尿病腎病和非糖尿病腎病腎臟病變作為兩類不同起因的腎臟疾病，它們是獨立的兩種疾病抑或二者之間存在協同作用?當前的相關研究還不能給出確切答案。因此，由于糖尿病腎病和非糖尿病腎病腎臟病變的發病機制、治療方法及預后不盡相同，所以，盡早從糖尿病合并腎損害的患者中鑒別出非糖尿病腎臟病變至關重要。同時，對于糖尿病腎病患者腎活檢的指征把握上臨床醫生觀點亦不盡相同，大多數臨床醫生對于糖尿病合并腎臟損害時實施腎活檢略顯保守，從而導致此類患者腎活檢執行率不高〔4〕。所以，合理適當的放寬腎活檢的指征是提高非糖尿病腎損害檢出率的一個重要手段，同時也可以進一步指導腎臟原發病的治療，從而起到穩定甚至逆轉腎臟功能的作用，由此改善患者的遠期預后〔5〕。

1 KDOQI.KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for diabetes and chronic kidney disease〔J〕.Am J Kidney Dis，2007;49(2Suppl 2):S12-S154.

2 International Expert Committee.International Expert Committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes〔J〕.Diabetes Care，2009;32(7):1327-34.

3 Zhou J，Chen X，Xie Y，et al.A different diagnostic model of diabetic nephropathy and non-diabetic renal diseases〔J〕.Nephrol Dial Transplant，2008;23(6):1940-5.

4 劉 巖，肖 笑，鐘小仕，等.糖尿病患者合并腎臟損害的腎活檢病理與臨床研究〔J〕.中華腎臟病雜志，2006;22(1):19-22.

5 劉志紅，張 波，李磊石，等.糖尿病腎病合并非糖尿病腎臟病變的臨床病理分析〔J〕.中華老年多器官疾病雜志，2002;1(3):180-3.