成人髓母細胞瘤多發骨轉移1例

王 瑜 曲雅勤 王 旋 蔣鑫萍 羅景華

(吉林大學白求恩第一醫院腫瘤中心放療科，吉林 長春 130021)

1 病歷摘要

患者，男，因髓母細胞瘤(MB)術后1年，放療后7個月余，右側臀部疼痛2個月入院。該患2011年8月因頭暈、惡心及嘔吐1個月就診于我院，入院時意識清楚，查體配合，頸軟，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，指鼻試驗左側欠穩準，小腦性步態，左上肢不自主抖動。核磁提示小腦上蚓部見2.92 cm×3.46 cm×4.31 cm團塊樣高信號，輕中度強化，中心可見斑點狀無強化區。遂于2011年8月11日行腰大池引流術+幕下開顱腫瘤切除術。術中見腫瘤位于小腦蚓部，約3.0 cm×3.5 cm×3.5 cm，質軟，血運豐富，邊界欠清，將腫瘤完整切除。術后患者上述癥狀消失。術后病理:小腦蚓部促纖維增生/結節型MB，WHO分級Ⅳ級，免疫組化:Ki-67(+50%)，Syn(+)，GFAP(灶狀 +)，NeuN(+)，Vimentin(+)，NSE(+)，LCA(－)，CD99(+)，Desmin(－)。術后半個月給予患者全腦+全脊髓放射治療，6 MV-X，常規分割，全中樞照射劑量為30 Gy/15次，后顱窩推量照射至54 Gy/27次。放療過程順利，無明顯不良反應。2012年7月因右側臀部疼痛2個月再次就診于我院，行骨掃描提示雙側髂骨、髖臼、股骨上段、左側恥骨放射性增高，核磁提示頸2椎體及左側椎弓根、胸10右側椎弓根、胸12、腰1～5、骶1、4、5椎體、骨盆及雙側股骨上段多發骨質破壞。篩查甲狀腺、腹部超聲及肺部CT未見異常，排除甲狀腺、肝臟、前列腺及肺部原發腫瘤，免疫三項、輕鏈KAPPA及LAMBDA未見明顯異常，排除多發骨髓瘤可能，綜合考慮上述骨質破壞來源于MB，臨床診斷多發骨轉移。經多學科會診后擬定治療原則，即全身化療聯合局部放射治療、雙磷酸鹽治療及生物治療。予以替莫唑胺+依托泊苷雙藥聯合方案化療，具體如下:替莫唑胺150 mg/m2口服d1～d5，依托泊苷100 mg靜點d1～d5，28 d重復;骨盆及雙側股骨上段調強適形放射治療，設備為Varian公司的True Beam直線加速器，常規分割，劑量為50 Gy/25次;伊班膦酸鈉4 mg靜點，每月重復。現放射治療已按計劃結束，期間同步行2個周期化療及雙磷酸鹽治療，并行1個周期生物治療。同步放化療期間患者出現2度骨髓抑制，經對癥處理后好轉。目前患者病情穩定，無不適，一般狀態良好。

2 討論

MB是兒童后顱凹常見的原發性惡性腫瘤，是一種惡性度極高的原始神經外胚層腫瘤，具有惡性腫瘤的生物學特性，約占小兒顱內腫瘤的20%左右，在成人中十分少見，發病率不足顱內原發腫瘤的1%〔1〕。

中樞神經系統腫瘤曾一度認為不發生顱外轉移，直至1930年，Bailey發現MB可以沿腦脊液播散〔2〕，并于1936年由Nelson首次發表關于MB顱外轉移的報道〔3〕。MB顱外轉移的發生率約為3% ～7.1%〔4，5〕。在成人中，最常見的轉移部位為骨，約占77%，其次是淋巴結，約占33%，然后是肺(17%)、肌肉(13%)和肝臟(10%)。而在兒童中，發生肺轉移要比肝轉移更常見，分別為15%和11%。無論是成人還是兒童，骨轉移主要發生在中軸骨、骨盆、肩胛骨及長骨的骨端等。MB發生骨轉移的原因，苗重昌等〔6〕認為，腫瘤栓子通過靜脈系統越過胸腹腔臟器而直接到椎體等黃骨髓內滯留，從而發生脊柱甚至全身各個部位骨骼轉移。MB骨轉移主要為成骨性，但也可能出現溶骨性或混合性，但是本例患者較特殊，在骨掃描中并未顯示出中軸骨的改變，這可能與各部分骨質破壞性質不同相關。

成人 MB 中位生存期為8.15 ～10.6 年〔7，8〕，2、5、10 年生存率分別為79.9%、64.9%及52.1%〔8〕。在成人中，從原發病灶切除至發現轉移的中位時間為36個月(2～120個月);在兒童中，中位時間僅有20個月(0.6～76個月)。在確診顱外轉移后，成人的中位生存期約為9.5個月(0.2～24個月)，而在兒童中預后更差，僅有5個月(0～18個月)〔4〕。

MB治療原則為手術、放療及化療綜合治療。因MB蛛網膜下腔種植轉移常見，在初診時約33%有種植轉移〔9〕，因此術后全中樞放療被視為是標準治療策略，并為良好預后因子之一〔8〕。MB發生顱外轉移后，治療原則以全身化療為主，局部放療為輔。由于MB顱外轉移發病率極低，目前國內報道不足10例，尚無大樣本研究指出發生顱外轉移后最佳的全身治療方案，在一項關于兒童轉移性MB的Ⅰ期臨床研究認為，替莫唑胺150 mg/m2，d1 ～d5，VP-16 50 mg/m2，d1～d10為最大耐受劑量〔10〕。雙磷酸鹽具有減輕骨痛及抗血管生成的作用。雙磷酸鹽可以通過阻止內皮干細胞的分化和促進成熟內皮細胞凋亡來達到抗血管形成的目的，因此認為雙磷酸鹽與化療具有協同作用〔11〕。

總之，MB一旦發生顱外轉移提示預后極差。盡管給予積極的治療，無論是兒童還是成人，生存期亦無顯著延長。發生廣泛轉移后最佳的全身治療方案還有待進一步的研究。

1 Menon G，Krishnakumar K，Nair S.Adult medulloblastoma:clinical profile and treatment results of 18 patients〔J〕.J Clin Neurosci，2008;15(2):122-6.

2 Bailley P.Further notes on the cerebellar medulloblastomas.The effect of roentgen radiation〔J〕.Am J Path，1930;6:126-36.

3 Nelson AA.Metastases of intracranial tumours〔J〕.Am J Cancer，1936;28:1-12.

4 Rochkind S，Blatt I，Sadeh M，et al.Extracranial metastases of medulloblastoma in adults:literature review〔J〕.J Neural Neurosurg Psychiatry，1991;54:80-6.

5 Muoio VM，Shinijo SO，Matushita H，et al.Extraneural metastases in medulloblastoma〔J〕.Arq Neuropsiquiatr，2011;69(2B):328-31.

6 苗重昌，曹 剛，賀小平.髓母細胞瘤骨轉移的MRI診斷及臨床治療〔J〕.醫學影像學雜志，2009;19(3):1028-30.

7 Brandes AA，Ermani M，Amista P，et al.The treatment of adults with medulloblastoma:a prospective study〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2003;57(3):755-61.

8 Lai R.Survival of patients with adult medulloblastoma:a population-based study〔J〕.Cancer，2008;112(7):1568-74.

9 李小輝，黃 權，李 智，等.成人髓母細胞瘤11例臨床分析〔J〕.中國神經腫瘤雜志，2011;9(1):29-34.

10 Ruggiero A，Rizzo D，Attina G，et al.Phase Ⅰstudy of temozolomide combined with oral etoposide in children with recurrent or progressive medulloblastoma〔J〕.Eur J Cancer，2010;46(16):2943-9.

11 Sondhi V，Arun-Kurkure P，Jalali R，et al.Complete remission and longterm survival in a child with relapsed medulloblastoma with extensive osteosclerotic bony metastasis with a novel metronomic chemobiological approach〔J〕.J Pediatr Hematol Oncol，2012;34:195-8.