高齡人工髖關節置換術后脫位的原因及處理對策

孫 寧 郝云甲 王佳音 范家強 付海濤 陳 偉 (吉林大學中日聯誼醫院骨科，吉林 長春 130033)

隨著中國人口老齡化的發展，老年股骨頸骨折、股骨頭壞死、髖關節骨關節炎、類風濕關節炎等需要初次髖關節置換術的患者以及髖關節翻修的患者數量逐漸增加。盡管隨著髖關節置換術的廣泛開展，手術方式方法的改進，微創置換技術的應用，并發癥已經逐漸減少，但術后關節脫位仍是主要并發癥。研究表明〔1〕，老年人工髖關節術后脫位的發生率位于所有并發癥的第二位。術后脫位不但引起患者疼痛，嚴重影響運動功能，延長住院時間，而且增大醫療糾紛的風險，加重患者的經濟負擔。本文擬探討髖關節置換術后脫位的影響因素及原因，并提出預防及處理老齡人工髖關節術后脫位的有效對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年9月至2012年10月我科共收治人工髖關節置換術后發生髖關節假體脫位的高齡患者21例，男13例，女8例，年齡70～82〔平均(76.3±6.2)〕歲，體重58～95 kg，平均66 kg，所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，平均12個月。病因:股骨頸骨折13例，股骨頭壞死3例，骨性關節炎3例，髖關節翻修手術2例，全部采用髖關節后外側入路。全部患者在發現髖關節功能障礙后均拍攝雙髖正位片，結果顯示19例髖關節假體后脫位，2例髖關節假體前脫位。其中8例住院期間出現脫位，其余13例為出院后出現脫位后再入院，其中非骨水泥型全髖關節3例，骨水泥型全髖關節12例(包括2例全髖關節翻修患者)，骨水泥型半髖雙動頭6例。

1.2 復位方法 患者脫位后均首先床旁試行手法復位，7例手法復位成功，活動髖關節穩定，復位后均復查床旁雙髖正位片脫位關節已良好復位。11例患者行床旁手法復位困難，疼痛明顯，故選擇進入手術室內行麻醉下手法復位，獲得成功，檢查髖關節穩定，患肢功能良好。3例患者麻醉下手法復位均成功，但檢查髖關節活動不穩定，髖關節輕度屈曲內旋即出現髖關節后脫位。故選擇再手術切開復位，術中復位后給予假體周圍骨贅清除，后方關節囊及外旋肌群緊縮縫合2例;重新調整髖臼方向1例。

1.3 術后處理 所有復位后患者均采用梯形墊固定患肢在中立外展位，次日在醫生的指導下坐起，雙小腿下垂進行股四頭肌訓練，同時進行早期的術后足踝的功能活動，防止血栓的發生，并至少保持此種體位2 w。根據不同患者的情況，在醫生的指導下，逐漸進行負重行走(術后2 w～2個月)。

1.4 術后隨訪 通過定期的系統檢查，了解患者假體的應用及關節功能的恢復情況。(1)一般狀況:包括精神狀態，睡眠，飲食，體溫，血壓，呼吸，血糖;切口局部狀況，周圍肌容積，關節周圍肌力，關節功能，活動范圍，行走步態等。(2)實驗室檢查:血常規，血沉，C反應蛋白等。(3)髖關節Harris評分。(4)影像學檢查:在患者出院后1.5、3、6個月，1年定期拍攝雙髖關節X線片，了解關節的位置及周圍骨質情況。

1.5 結果 全部脫位患者在復位成功后繼續留院觀察14～21 d(平均15.4 d)后，髖關節功能恢復良好。本組21例均獲得有效隨訪，隨訪時間6～18個月，平均12個月，能自由行走16例，4例需要助步器幫助，1例能在床上自由活動，隨訪期間未再脫位。末次Harris評分平均86分(73～95分)，優良率81.8%。

2 討論

人工髖關節置換術后脫位是髖關節置換術的第二大并發癥，不同國家和地區報道脫位發生率不同，一般在0.4% ～11%〔2〕。研究表明〔3〕，脫位多發生在術后3個月以內，嚴重影響患者精神和生活。高齡患者多合并內科疾病，關節周圍軟組織松弛及神經肌肉性疾病，是導致人工髖關節置換術后假體脫位的主要原因〔4〕。本組有18例脫位病例，再次復位的過程中，發現均存在不同程度的關節周圍軟組織松弛。我科髖關節手術入路最常用后外側入路，此入路切斷了髖關節后方的軟組織，對髖關節后方缺乏保護，特別是手術過程中，周圍軟組織縫合不緊密，是導致髖關節后脫位發生的重要原因之一。另外，老年患者患髖關節疾病多年，沒有及時治療，髖關節周圍往往有大量骨贅形成，手術過程中。骨贅清除不徹底，常常會發生人工關節活動。研究表明〔5〕以骨贅為支點，常導致運動幅度加大時人工髖關節發生脫位。本組發生2例脫位患者，術中發現增生的骨贅影響了關節的活動。另外需要注意的是，老年患者往往心理比較固執，加之行動不便，術后護理更加重要，本組有8例術后2 w內發生脫位，探詢原因與不恰當的搬運、體位不當及康復訓練方式不正確有關，因此，術后更應該及時指導患者及家屬避免那些超過90°屈髖，過度內旋的危險動作(如蹲坐便，坐矮椅，在床上屈膝而坐等)，以免發生脫位。對于手術技術和經驗的問題，如假體安放位置不良，軟組織修復不足也該特別注意，本組發生1例，髖臼安放位置不良的，再次翻修。

老年人工髖關節置換術后發生脫位后，通常首先采用床旁手法試行復位，要輕柔，順勢而為，往往由于老年人周圍軟組織松弛，手法復位常常獲得成功。但老年人骨質疏松，同時伴有高血壓等內科疾病，強行復位時，患者疼痛明顯，肌肉緊張痙攣，不僅容易出現心臟病的復發、腦出血等，甚至會發生假體周圍骨折的風險〔6〕。此組病例有7例采用床旁手法復位成功，11例麻醉下手法復位成功。因此經驗是，在試行手法復位失敗后進一步行麻醉下手法復位術，復位的成功率和安全性大大提高。在復位后，需要測試髖關節活動度和穩定性，如此測試不良則需進一步行再次手術切開復位，切開復位的同時需要根據情況進行骨贅的清除、關節囊修補、外旋肌群的縫合，假體組件調整等，可獲得良好結果。

防止高齡患者人工髖關節置換術后發生脫位，首先要做好術前的設計和評估，如股骨距需要保留的長度，維持關節置換術后良好的偏心距;使用骨水泥髖臼假體時的骨水泥厚度;以及骨贅情況的評估和預處理，這對于防止發生術后髖關節脫位至關重要。術中要反復測試置換后關節的活動度和穩定性，必要時應用C型臂X線機進行檢查和監視;關閉創口時考慮到高齡患者肢體肌肉力量薄弱、軟組織松弛，后方關節囊及外旋肌群應緊縮縫合。術后提高家屬及患者對脫位發生的認識，指導患者的動作，積極配合護理，掌握正確的康復訓練方式，減少脫位的發生。

總之，高齡患者人工髖關節術后發生脫位是多因素共同作用的結果，也是患者和醫護都不愿意看到的，必須從預防做起，結合老年患者的特點和病情，選擇合適的假體，提高手術技術，加強患者的教育，以降低高齡患者人工髖關節置換術后脫位的發生率，減少患者的痛苦。

1 吳 旅，賀 瑞，胡 飛，等.全髖關節置換術后早期脫位原因與處理〔J〕. 國際骨科學雜志，2011;32(3)197-8.

2 Mazoochian F，Pietschmann MF，Hocke S.Hip dislocation following THA〔J〕.Orthopade，2007;36(10):935-8.

3 及松潔，周一新.髖關節置換后不穩定的相關研究現狀〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復，2008;12(13):2505-10.

4 周傳友，尚希福.全髖關節置換術后脫位原因研究進展〔J〕.國際骨科學雜志，2010;31(3):169-70.

5 Kim YH，Choi Y，Kim JS.Influence of patient，design，and surgery related factors on rate of dislocation after primary cementless total hip arthroplasty〔J〕.J Arthroplasty，2009;24(8):1258-63.

6 Blom AW，Rogers M，Taylor AH，et al.Dislocation following total hip replacement:the Avon Orthopaedic Centre experience〔J〕.Ann R Coll Surg Engl，2008;90(8)658-62.