肝細胞癌螺旋CT多期掃描邊緣強化的鑒別診斷價值

王 鎮 王德陽 邢曜耀 (無錫市精神衛生中心影像科，江蘇 無錫 214060)

肝細胞癌(HCC)是常見的原發性肝臟惡性腫瘤，早期診斷是HCC臨床診療和預后的關鍵。近年來，隨著醫學理論研究的深入和現代醫學影像技術的發展，多層螺旋 CT(MSCT)在HCC診斷中發揮著越來越重要的作用。本文擬探討HCC螺旋CT多期掃描邊緣強化的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月至2012年6月我院內科收治的HCC患者(HCC組)48例，回顧螺旋CT表現。其中男30例，女18例;年齡35～82〔平均(57.5±8.6)〕歲。入院后均常規行甲胎蛋白(AFP)與影像學檢查，并經病理學檢查證實。術前均未經任何治療。診斷均符合1999年第四屆全國肝癌學術會議診斷標準〔1〕。臨床表現為右上腹疼痛與體重減輕。其中無癥狀12例，上腹疼痛11例，全身不適7例，發熱6例，厭食4例，體重減輕10例，出血4例，黃疸2例，肝性腦病1例。選擇同期在我院健康體檢者20例(正常組)，男13例，女7例，平均年齡(48.3±3.5)歲，乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)陰性，均無心、肺、肝、腦、腎疾病。兩組一般情況具有可比性(P＞0.05)。

1.2 排除標準 (1)排除近3個月內消化道大出血者及使用升高血細胞藥物者;(2)排除嚴重感染、腫瘤破裂者，以及使用過血漿、血小板者;(2)排除可能引起血漿血管內皮生長因子(VEGF)水平過高的因素，如腫瘤(HCC除外)、糖尿病視網膜病變、腎小球疾病、類風濕關節炎和卵巢過度刺激綜合征等。

1.3 方法 CT儀器采用進口的日本東芝4排螺旋CT機(Aquilion4)。采用挪威奈科明造影公司生產的非離子型造影劑歐乃派克(Omnipaque)。掃描前囑病人飲清水500～1 000 ml，并指導訓練呼吸。患者仰臥位，下肢自然伸直放松。掃描參數:掃描模式螺旋 1.0 s，層厚3 mm，螺距 0.875∶1，重建間隔1.25 mm，電壓120 kV，220 mA，進床速度8.75 mm/s，掃描時間0.7～1 s，距陣512×512，視野(FOV)350 mm ×350 mm，對比劑濃度300 mg/ml，采用高壓注射器經掌背靜脈或肘前區淺靜脈注歐乃派克(上海通用電氣藥業有限公司提供，國藥準字H20000593)，固定速率3.0 ml/s，總劑量按1.5 ml/kg計算。注射完畢后30 s對所選肝臟腫塊最大直徑的相鄰四層靶層面行動態增強掃描，層厚10 mm，電壓120 kV，250～300 mA，進床速度10.0 mm/s，螺距為1。注射完畢后70 s以同樣條件作門靜脈雙期增強掃描，掃描范圍由膈頂至肝下緣。對于較小的病灶可采用2～5 mm薄層無間隔連續掃描與增強〔2，3〕。適時調節窗寬及窗位，以保證腫瘤包膜對比度。

1.4 圖像處理 將原始數據傳入GE-AW4.0工作站進行處理分析，采用最大密度投影(MIP)和容積再現(VR)對圖像進行后處理。

1.5 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行分析，組間計量數據采用±s表示，行t檢驗;計數資料行χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組CT腹腔血管顯示率比較 HCC組腹腔血管的顯示率為81.5%(391/480)明顯高于正常組腹腔血管的顯示率〔96.0%(192/200)，P＜0.05〕。

2.2 螺旋CT增強雙期掃描邊緣強化結果 HCC組48例中，雙期掃描結果肝腫瘤包膜呈完整或不完整環形線狀高密度影14例，未顯示有明顯包膜13例，其中肝動脈期腫瘤包膜表現為高密度15例，低密度10例，無明顯包膜23例。肝門靜脈期腫瘤包膜表現為高密度32例，低密度4例，無明顯包膜12例。肝動脈期無明顯包膜、門靜脈期腫瘤包膜表現為高密度11例，肝動脈期腫瘤包膜低密度、門靜脈期腫瘤包膜表現為高密度7例，低密度3例，無明顯包膜2例，肝動脈期腫瘤包膜表現為高密度、門靜脈期無明顯包膜2例。

2.3 兩組腹腔各級動脈軸位、MIP、VP情況比較 HCC組腹腔各級動脈軸位、MIP、VP血管受侵例數、級數三者間的比較差異顯著(P＜0.05)，其中MIP受侵例數、級數最顯著，VP次之，軸位血管受侵不容忽視;正常組腹腔各級動脈軸位、MIP、VP血管顯示良好，三者間比較無顯著差異(P＞0.05)。

3 討論

HCC是目前發病率較高的肝臟原發性惡性腫瘤，是世界癌癥相關死亡的第三大常見原因。HCC任何年齡均可發病，好發于40～49歲群體，男性多于女性〔4〕。本病臨床表現多樣，早期無明顯癥狀或體征，常見右上腹疼痛與體重減輕，部分伴有發熱、渾身無力、消化道出血、黃疸、肝性腦病等癥〔5〕。據報道，極早期HCC病灶切除術后五年的生存率為93%，早期HCC病灶切除術后五年的生存率為54%〔6〕。早期診斷是HCC臨床診療和預后的關鍵。但由于肝臟是實質性臟器，密度差異不顯著，傳統的X線檢查難以分辨其解剖結構改變與病理學變化。近年來，隨著MSCT等眾多軟件的快速開發和高分辨率掃描技術的普及，CT的臨床診斷水平不斷提高〔7〕。較之常規X胸片，CT具有分辨率高、無前后結構重疊等優點，易于顯示肝內細小結節及網織狀間質性病變，可早期發現HCC各型的特征性表現，明確腫瘤大小與合并肝臟疾病的嚴重程度，掌握患者的全身功能狀態，幫助疾病分期，從而決定預后和制定出最佳的治療方案，已成為診斷HCC的首要影像學方法之一。

本研究結果表明，螺旋CT平掃時，肝腫瘤多顯示為低密度改變(這可能與肝門靜脈供血減少使得HCC以外肝實質性低密度改變有關)，部分和改變周圍肝組織顯示為等密度，極少數呈高密度。MSCT增強掃描時，HCC血供豐富，掃描動脈期腫瘤增強明顯。小的病灶可見均一增強濃染，大的病灶因內部間壁導致血管結構不同，顯示出不均勻的增強效果。當造影劑增強，肝門靜脈期腫瘤顯示為低密度改變時，較螺旋CT平掃病變范圍稍有縮小，邊界更為清晰。這與肝癌主要依靠肝動脈供血，而周圍肝實質主要依靠門靜脈供血，時相不同所導致。此外，當肝動脈與門靜脈短路，動脈期增強顯示為HCC與部分周圍肝實質高密度征象時，提示腫瘤浸潤門靜脈。CT平掃時，HCC包膜呈腫瘤邊緣低密度環狀帶。CT增強掃描時，HCC包膜呈腫瘤周圍環狀增強。HCC的鑒別診斷:(1)血管瘤:螺旋CT平掃時腫瘤顯示為低密度，增強掃描時顯示為早期邊緣強化，且增強區域可見進行性向病灶中央擴散;(2)轉移性肝癌:多見有原發癌病史者，病灶常為多發，螺旋CT增強掃描時顯示為病灶中心低密度，邊緣高密度，但低于肝實質，病灶呈“牛眼征”改變;(3)肝膿腫:一般情況下，早期肝膿腫與HCC螺旋CT掃描均顯示為低密度占位，大的肝癌中央可見壞死，這點與肝膿腫相似。二者的鑒別主要依據螺旋CT增強掃描后病變的特性差異〔8〕;(4)肝硬化結節:臨床上將結節明顯強化診斷為HCC，但當結節僅輕度強化或血管造影見輕度染色時，則較難診斷。此時應借助CT檢查進一步明確診斷:螺旋CT平掃時肝硬化結節較正常肝組織密度高;螺旋CT增強后結節強化效果不如正常肝組織明顯，呈均一低密度或密度相當;肝門靜脈內未見癌栓形成。綜上所述，螺旋CT多期掃描邊緣強化對HCC腫瘤供血動脈具有較高敏感度與特異度，可為肝病變的程度、范圍提供準確診斷依據，是HCC治療前進行綜合評價的有效影像學手段之一，具有較高的臨床鑒別診斷價值。

1 邢古生，王 爽，歐陽漢，等.CT與MRI增強掃描診斷肝細胞癌的對比分析〔J〕.中國醫學影像技術，2010;26(1):1-4.

2 丁 可，劉滿榮，楊新官，等.螺旋CT多期增強掃描對平掃為等密度的肝細胞癌的診斷〔J〕.實用放射學雜志，2011;27(11):1685-8.

3 肖運平，梁 斌，肖恩華.螺旋CT三期增強掃描對富血管結節型肝細胞癌的診斷價值〔J〕.實用放射學雜志，2011;27(11):1673-6.

4 常 進，郭一清.肝臟外周型膽管細胞癌的螺旋CT診斷〔J〕.中國醫師雜志，2012;14(4):526-8.

5 徐桂軍，朱建友，翟慎國，等.肝細胞癌與肝內周圍型膽管細胞癌的螺旋CT動態增強與病理分析〔J〕.中華肝膽外科雜志，2010;16(4):253-6.

6 朱旭娜，蘇 丹，柯謝東，等.多層螺旋CT血管造影在肝癌與肝內靜脈血管的相關性及診斷價值的研究〔J〕.腫瘤預防與治療，2009;22(1):30-3.

7 盧賀峰，金呂祥，張雪松，等.16層螺旋CT多期動態掃描在肝癌診斷中的應用價值〔J〕.中國老年學雜志，2011;31(19):3708-9.

8 吳嘉興，梅銘惠，邱維加，等.CT灌注成像在肝細胞癌診斷中的應用〔J〕.中華肝膽外科雜志，2011;17(7):543-6.