超高齡患者持續腎臟替代療法開始時的心血管狀態及超聲心動圖特點

陸文俊 孫建設 張曉麗 張音佳 吳毓敏 夏世金 (復旦大學附屬華東醫院腎內科，上海 200040)

超高齡患者持續腎臟替代療法開始時的心血管狀態及超聲心動圖特點

陸文俊 孫建設 張曉麗 張音佳 吳毓敏 夏世金1(復旦大學附屬華東醫院腎內科，上海 200040)

目的了解持續床旁持續腎臟替代治療(CRRT)的超高齡患者開始治療時的心血管狀態和超聲心動圖(UCG)特點。方法選擇該院開始床旁CRRT病例43例，收集當時血壓、癥狀(如氣急等)、體征(胸水、水腫等)、實驗室檢查數據和UCG資料。計算心血管并發癥和UCG異常發生率。分析UCG異常及相關因素。結果CRRT開始時的心血管并發癥:高血壓41.9%、心律失常76.7%、心絞痛4.7%、收縮性心力衰竭18.6%、舒張性心力衰竭62.8%、周圍血管病6.9%。UCG檢出左心室肥厚(LVH)發生率39.5%，相關因素有高血壓、貧血和低白蛋白血癥有關。左室射血分數(LVEF)低于正常占18.6%，相關因素有缺血性心臟病、肺部感染、收縮壓低等有關。左心室舒張功能不全占62.8%，相關因素有年齡、貧血和低白蛋白血癥。結論CRRT開始時患者心血管并發癥和UCG異常的發生率很高。UCG異常和高齡、貧血、低白蛋白血癥、高血壓、缺血性心臟病、肺部感染有關。

超高齡;持續腎臟替代療法(CRRT);心血管并發癥;超聲心動圖

持續腎臟替代療法(CRRT)作為現代治療手段，在危重老年病人，尤其是腎衰竭和多臟器衰竭搶救治療中的地位日益突出。腎小球濾過率(GFR)隨增齡而下降，老年人慢性心力衰竭(心衰)也常合并慢性腎功能損害。慢性心衰與腎功能損害間復雜的關聯及相互作用，進一步加速了心、腎功能的惡化〔1〕。心血管合并疾病是終末期腎臟病(ESRD)和透析患者主要的死亡原因，占所有死因的50%以上〔2〕。左房擴大、心臟收縮和(或)舒張功能不全是患者獨立危險因素〔3〕。本文回顧分析我院近6年行床邊CRRT治療的43例患者的臨床資料，了解患者的心血管狀態和超聲心動圖(UCG)特點。

1 對象與方法

1.1 對象 收集我院2006年1月至2011年12月開始CRRT同時行UCG檢查的患者43例，男性38例，女性5例，年齡80～97歲，平均(85.23±8.56)歲。原發病中高血壓33例，缺血性心臟病26例，COPD伴肺部感染27例，糖尿病16例，多臟器衰竭(MOF)9例，腦血管意外7例，慢性腎小球腎炎5例，惡性腫瘤5例，痛風1例，多發性骨髓瘤1例，純紅再障1例。

1.2 方法 (1)UCG:采用GE-vivid彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2.5 MHz，患者在CRRT治療前3 d內完成UCG檢查。患者取平臥位(病人因高齡，病情危重，大多不能取左側臥位)，M型常規測量左房內徑(LA)、左心室舒張末期內徑(LVEDd)、左心室收縮末期內徑(LVESd)、左心室后壁舒張期厚度(LVPW)和室間隔舒張期厚度(IVS)。取心尖四腔切面測量二尖瓣血流舒張早期E峰，舒張晚期A峰及E/A比值，左心室射血分數(LVEF)采用立方法。左心室收縮功能不全定義為臨床有心衰癥狀，同時LVEF≤45%;舒張功能不全定義為臨床有心衰癥狀，同時E/A＜1，LVEF＞45%，血漿腦鈉肽(BNP)≥500 pg/ml。(2)實驗室檢查及監測血壓:收集患者CRRT前1 d或當天的肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、BNP、血紅蛋白(Hb)、血漿白蛋白(ALB)水平。同時觀察血壓(收縮壓/舒張壓)。

2 結果

2.1 UCG異常及相關因素 UCG檢查出的異常包括左心室肥厚(LVH)、左心室收縮功能不全、左心室舒張功能不全。其中LVH的發生率為39.5%，相關因素有高血壓、貧血、低白蛋白血癥。左心室收縮功能不全占18.6%，相關因素有老年、缺血性心臟病和肺部感染。左心室舒張功能不全占62.8%，相關因素有年齡、貧血和低白蛋白血癥。見表1。

表1 UCG異常及相關因素

2.2 患者接受CRRT治療時的心血管并發癥發生情況 高血壓18例(41.9%)，心絞痛 2例(4.7%)、心力衰竭 35例(81.4%)、心律失常33例(76.7%)、周圍血管病3例(6.9%)。

3 討論

諸多心血管并發癥是終末期腎病的獨立危險因素〔3～5〕。心室重構是導致心衰不斷進展的病理生理基礎，臨床表現為室壁增厚、心室腔擴大等。同時，心臟順應性下降也是心衰原因。GFR隨增齡而下降，有證據顯示30歲后GFR每年下降1%;有研究結果顯示，老年慢性心衰患者的慢性腎功能不全發生率高達80.9%，顯著高于非慢性心衰患者的40.9%〔6〕。慢性心衰與慢性腎臟疾病間共存多種病因，包括高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化等;另一方面，兩者又互為因果、相互作用，加速了心、腎衰竭的進程。一項急性心肌梗死后慢性心衰和慢性腎臟疾病發病情況的調查顯示，心肌梗死后1年若發生慢性心衰而未接受血管緊張素轉換酶抑制劑治療，GFR的下降速度可達15.71 ml·min－1·年－1〔7〕。

本組資料中，患者血壓增高，主要表現為收縮壓高，而舒張壓正常或減低，脈壓增大，這可能與高齡、動脈粥樣硬化、血管彈性減退、尿毒癥毒素的作用、長期容量超負荷、貧血、繼發性甲狀旁腺功能亢進、交感神經過度激活、脂質代謝異常等有關。左室肥厚、左心室舒張功能不全在ESRD中常見，在開始腎臟替代治療的ESRD患中LVH可高達60% ～75%〔8〕。

在本組ESRD患者中，LVH為39.5%，發生率與其他報導有差異，可能與本組對象為基礎疾病多、不是單純以腎衰為主及高齡有關。研究表明LVH與高血壓、高容量、高齡和貧血等有關。同時，LVH也與左室收縮功能和舒張功能密切相關，是CRRT患者的負性預后因素。

Victor等〔9〕觀察了686例腎功能受損患者的心功能狀況，發現18例左心舒張性心力衰竭(DHF)患者有臨床癥狀，118例左室舒張功能減退但左室射血分數正常且無臨床癥狀。顯示左室舒張功能減退發生率高，臨床癥狀不突出易漏診，在老年人中發生率更高，癥狀可以更不明顯。有資料顯示左室舒張功能減退往往比左室收縮功能減退更早出現。相關因素有高齡、貧血和低白蛋白血癥。本組資料也有相似的結果。BNP具有檢測方便、靈敏、可靠等優勢，一般的標準是100 pg/ml，在本組患者中，因高齡、腎功能不全等因素，我們以≥500 pg/m l為標準。一般認為BNP≥500 pg/ml可以除外肺部因素和腎功能等其他因素所導致的BNP升高，高度支持心力衰竭的診斷。

彩色多普勒心動超聲具有靈敏度高、操作簡單、無損傷等優勢，結合BNP的檢測，對DHF的診斷更精確。同時對臨床的治療指導有積極作用，因為舒張性心力衰竭的治療與收縮性心力衰竭的治療有差異。目前針對DHF的治療指南是2005年歐洲心臟病協會制定的，以治療原發病、控制血壓、控制心率、減輕容量負荷、改善心肌缺血等為主。本組資料顯示低白蛋白血癥普遍，發生率為98%，可能與本組患者年齡大，基礎疾病多及合并肺部感染率高有關。血白蛋白低，除反映患者營養狀態外，還反映患者處于容量高負荷狀態，是在CRRT治療中需要重視的治療環節。低白蛋白血癥亦是影響患者預后的重要獨立因素。本組患者的心律失常非常常見，以竇性心動過速、房性早搏、室性早搏、短陣房性心動過速、短陣房顫為最多見，與高齡、心肌缺血、感染和心衰等有關。

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2 Meyer MB，Levey AS.Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease:report from the National Kidney Foundation Task Force on cardiovascular disease〔J〕.JAm Soc Nephrol，1998;9(12 Suppl):s31-42.

3 Stack AG，bloembergen WE.A cross-sectional study of the prevalence and clinical correlates of congestive heart failure among incident USdialysis patients〔J〕.Am JKid Dis，2001;38(5):992-1000.

4 Kimura H，Takeda K，Tsuruya K，et al.Left ventricularmass index is an independent determinant of diastolic dysfunction in patients on chronic hemodialysis:a tissue Doppler imaging study〔J〕.Nephron Clin Pract，2011;117(1):c67-73.

5 駱雷鳴，范 利，葉 平，等.老年慢性心力衰竭患者腎小球濾過功能改變及卡維地洛干預的觀察〔J〕.中華老年醫學雜志，2007;26(11):809-12.

6 Jurkovitz C，Abramson J.McClellan WM.Anemia and cardiovascular and kidney disease.The association between congestive heart failure and chronic renal disease〔J〕.Curr Opin Nephrol Hyperten，2006;15:117-22.

7 Hillege HL，van GilstWH，van Veldhuisen DJ，et al.Accelerated decline and prognostic impactof renal function aftermyocardial infarction and the benefits of ACE inhibition:the CATS randomized trial〔J〕.Eur Heart J，2003;24:412-20.

8 Dyadyk OI，Bagriy AE，Yarovaya NF.Disorders of left ventricular structure and function in chronic uremia:how often，why and what to dowith it〔J〕?Eur JHeart Fail，1999;1(4):327-36.

9 Victor BM，Barron JT.Diastolic heart failure versus diastolic dysfunction:difference in renal function〔J〕.Clin Cardiol，2010;33(12):770-4.

Cardiovascular disease and echocardiographic characteristics in elderly patients starting CRRT

LU W en-Jun，SUN Jian-She，ZHANG Xiao-Li，et al.
Huadong Hospital A ffiliated Fudan University，Shanghai200040，China

ObjectiveTo investigate the prevalence cardiovascular disease and its echocardiographic characteristics at the initiation of continuous renal replacement therapy(CRRT)in elderly patients with end-stage renal disease(ESRD).MethodsFifty-eight elderly patients with ESRD，who had been examined by ultrasonic cardiography(UCG)at the initiation of CRRT，were investigated retrospectively.Their blood pressures，blood biochemistry and UCG findingswere analyzed.UCG abnormalities and there risk factor were assessed by Pearson linear correlation.ResultsThe incidences of hypertension，ischemic heart disease(IHD)，cardiac arrhythmia，left ventricular systolic heart failure，left ventricular diastolic heart failure(DHF)and peripheral vascular disease at the initiation of CRRT were 41.9%，76.7%，4.7%，18.6%，62.8%and 7%respectively.UCG examination showed that39.5%had left ventricular hypertrophy(LVH)，18.6%low LVEF，62.8%Left ventricular diastolic heart failure.The independent risk factors for different UCG abnormalities were LVH-hypertension，anemia and hypoalbuminemia，low LVEF-decreased systolic blood pressure，ischemic heart disease and lung infection，DHF-age(elderly)，anemia and hypoalbuminemia.ConclusionsThe incidences of cardiovascular disease and UCG abnormalities are very high at the initiation of CRRT in elderly ESRD patients.UCG abnormalities correlate with elderly，anemia，hypoalbuminemia，hypertension，ischemic heart disease and lung infection.

Elderly;Continuous renal replacement therapy(CRRT);Cardiovascular disease;Echocardiographic characteristics

陸文俊(1965-)，男，副主任醫師，主要從事老年腎臟病臨床與科研工作。

R540

A

1005-9202(2013)05-0995-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2013.05.002

國家自然科學基金(No.31171129)

1 復旦大學附屬華東醫院上海市老年醫學研究所

夏世金(1965-)，男，博士后，副研究員，主要從事老年疾病的發生機制與防治研究。

〔2012-03-15收稿 2012-07-10修回〕

(編輯 曲 莉)