老年心血管疾病患者腹腔鏡手術的麻醉管理

計 薇 薛 蓮 朱海霞 林春霞 辛麗雅 (無錫市中醫院手術室，江蘇 無錫 214001)

老年心血管疾病患者腹腔鏡手術的麻醉管理

計 薇 薛 蓮 朱海霞 林春霞 辛麗雅 (無錫市中醫院手術室，江蘇 無錫 214001)

目的探討老年心血管疾病患者腹腔鏡手術的麻醉及圍術期管理方式，提高此類手術的安全性。方法收集該院76例患有心血管疾病且行腹腔鏡手術的老年患者的麻醉資料，回顧麻醉方法、藥物應用、圍術期不良事件的發生情況以及處理方式。結果76例老年患者術中出現血壓超過基礎值25%者16例，血壓偏低7例，心率減慢4例，房顫或室上性心動過速5例，室性早搏3例，經積極處理后均順利完成手術。誘導麻醉后(T2)，老年患者心率(HR)、平均動脈壓(MAP)比誘導前(T1)降低(P＜0.05);氣腹后(T3)HR、MAP迅速升高，甚至高于誘導前(T1)(P＜0.05)，麻醉誘導后(T2)與氣腹后(T3)血漿腎上腺素(E)及去甲腎上腺素(NE)水平持續上升，與麻醉誘導前(T1)相比，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論重視術前手術風險評估，加強術中監測，維持術中循環系統穩定是提高老年心血管患者腹腔鏡手術成功率的關鍵。

心血管疾病;腹腔鏡手術;麻醉管理

腹腔鏡手術因其具有微創、出血少、恢復快等優點在外科手術和婦科手術得到廣泛應用〔1〕，但在腹腔鏡下施行手術需要CO2形成氣腹，人工氣腹可明顯影響患者的呼吸循環功能〔2〕。老年人由于多臟器功能退化，并伴有心血管系統疾病，與65歲以下人群相比對麻醉的耐受力及應激調節能力較差，給臨床麻醉醫師帶來較大挑戰〔3〕。本文通過對76例老年心血管疾病患者行腹腔鏡手術圍術期麻醉監測和處理情況進行回顧分析，總結腹腔鏡手術臨床麻醉管理措施，旨在提高老年患者腹腔鏡手術的安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2009年1月至2012年6月患有各種心血管疾病且行腹腔鏡手術的老年患者76例，男44例，女32例，年齡65～88歲，平均(74.6±8.1)歲。美國麻醉師學會(ASA)身體狀況分級Ⅱ～Ⅳ級。既往有高血壓32例，冠心病21例，(包括心肌缺血14例，陳舊性心肌梗死7例)糖尿病14例，心律失常43例(竇性心動過緩6例，心房纖顫4例，房性早搏2例，頻發室性早搏3例，房室傳導阻滯2例，室性傳導阻滯1例，單純ST-T改變23例，術前臨時安置心臟起搏器2例)。超聲心動圖顯示，二尖瓣和主動脈瓣膜退行性改變而致的左心室射血分數(EF)降低的老年患者14例，其中EF＜50%者10例，EF＜40%者4例，左心室舒張功能降低26例，左心室前壁和下壁活動能力減退11例，室壁瘤1例。腹腔鏡手術的分布:膽囊切除術23例，腎囊腫開窗引流術16例，輸尿管切開取石術13例(其中4例同時行膀胱次全切除術)，輔助子宮切除術12例，腎部分切除術9例，腎盂成形術2例，疝修補術1例。

1.2 麻醉方式及方法 硬膜外麻醉25例，腰-硬膜外復合麻醉9例，全身麻醉42例。所有患者術前45 min內肌肉注射東莨菪堿0.3 mg，苯巴比妥鈉(魯米那鈉)100 mg，入手術室后面罩吸氧去痰，開放外周靜脈，局麻下行橈動脈穿刺置管測壓。

1.2.1 硬膜外麻醉與腰-硬膜外聯合麻醉 麻醉前常規使用苯巴比妥鈉50～100mg，選擇T12～L4間隙進行穿刺，局部麻醉采用硬膜外給予0.375%羅哌卡因，腰-硬膜復合麻醉給予鹽酸羅派卡因(耐樂品)15～20 mg，兩種麻醉方式術中所有患者均采用鼻導管供氧。

1.2.2 全身麻醉 全麻誘導采用經靜脈注射芬太尼3～5μg/kg、咪達唑侖0.05～0.07mg/kg、維庫溴銨0.1～0.2mg/kg、丙泊酚1～2mg/kg。有心臟病的患者酌情減少麻醉藥的用量，麻醉誘導后行氣管插管進行機械通氣。麻醉的維持則通過微量泵經靜脈向患者體內持續泵入丙泊酚4～10mg·(kg－1·h－1)，間斷靜脈注射芬太尼，根據患者麻醉情況吸入七氟烷，最后在手術結束前20min停止向患者給予麻醉藥物。患者術后清醒時吸痰，符合拔管指征者拔出氣管插管，必要時給予拮抗藥物新斯的明和氟馬西尼并繼續觀察患者生命體征直至穩定。

1.3 麻醉監測 采用國產邁瑞多功能T8監護儀持續記錄麻醉前(T1)、氣腹前(T2)、腹內壓達12 mmHg時(T3)和術畢(T4)4個時點患者心率(HR)、血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率、心電圖(ECG)、腦電雙頻指數(BIS)，并經非輸液側路采靜脈血5 ml以檢測以上4個時點血漿腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)濃度。對于患有冠心病的老年患者給予靜脈注射硝酸甘油0.1～0.2 μg·kg－1·min－1，心功能不全者給予靜脈輸注多巴酚丁胺 10～15μg·kg－1·min－1或多巴胺3～5μg·kg－1·min－1或米力農改善心功能。對于術中出現的老年室性早搏，給予胺碘酮或利多卡因泵入。術中出現心率(HR)大于100次/min且伴有低血壓，首先選用 NE 0.05～0.1 mg/次靜脈輸注，HR 100次/min且伴有高血壓時，可用艾司洛爾0.5 mg/kg靜脈輸注，HR＜50次/min時，給予阿托品0.3 mg靜脈輸注。

1.4 統計學處理 采用SPSS18.0軟件進行統計分析。連續性資料結果用±s表示，組間比較使用兩獨立樣本的t檢驗;非正態分布數據組間比較進行Mann-Whitney U檢驗。

2 結果

2.1 一般情況 76例老年患者術中出現血壓超過基礎值25%者16例(21.1%)，血壓偏低7例(9.2%)，HR減慢4例(5.3%)，房顫或室上性心動過速5例(6.6%)，室性早搏3例(3.9%)，所有患者在經過上述方法治療后均取得較好療效，手術麻醉期間老年患者血流動力學穩定，術中無惡性心血管事件及麻醉死亡病例發生，均順利完成手術。手術麻醉時間25 min～3 h，平均(0.9±0.4)h。62例(81.6%)老年患者術后于手術室內成功拔除氣管插管，送往普通病房，14例(18.4%)術畢送入ICU繼續觀察治療。老年患者總住院時間8～95 d，平均(28.0±11.6)d。

2.2 不同時點老年患者血氣指標比較 T2時點，老年患者HR、平均動脈壓(MAP)比T1時點降低(P＜0.05);T3時點HR、MAP迅速升高，甚至高于T1P＜0.05，但仍處于正常范圍;T4時點HR、MAP回落到誘導前水平，與T1相比，差異無統計學意義(P＞0.05)。經面罩吸氧和機械通氣，不同時點SpO2均維持在95.0% ～100%，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.3 不同時點老年患者血漿E及NE水平 T2時點與T3比較，血漿E及NE水平持續上升，與T1相比差異有統計學意義(P＜0.05);T4時點血漿E及NE水平有所下降，NE濃度基本恢復到誘導前(P＞0.05)，但E濃度仍高于誘導前(P＜0.05)。見表2。

表1 不同時點老年患者血氣指標變化比較(±s，n=76)

表1 不同時點老年患者血氣指標變化比較(±s，n=76)

與T1比較:1)P＜0.05;下表同

時點 HR(次/min) SpO2(%) MAP(kPa)T1 74.5±9.8 98.2±0.4 13.5±1.6 T2 67.8±7.01) 98.6±0.6 12.1±1.91)T3 85.9±13.11) 98.4±0.5 14.6±2.11)T4 72.6±10.8 98.5±0.6 13.4±1.4

表2 不同時間點老年患者血漿E及NE變化(±s，ng/L，n=76)

表2 不同時間點老年患者血漿E及NE變化(±s，ng/L，n=76)

時點E NE T1 146.2±42.3 241.9±64.8 T2 302.7±84.11) 278.3±102.41)T3 443.5±112.41) 387.2±123.51)T4 294.3±96.41)253.1±104.7

3 討論

老年心血管疾病患者身體素質、臟器功能隨著年齡的增加呈現退化趨勢，因而對外科手術的耐受及應激水平較低，極易出現術中、術后并發癥及手術死亡〔4〕。據報道，圍術期老年患者若合并高血壓、冠心病、糖尿病或是腎衰竭則心肌梗死的發生率可達5.1%，心肌缺血的發生率則高達12.0%～17.7%，再次發生心肌梗死的老年患者病死率為50% ～85%〔5〕。因此，術前評估以及術中良好監測與處理是保證老年麻醉手術預后的關鍵。術前評估可根據老年患者心血管疾病危險性大小將患者分為三類〔6，7〕:(1)高風險患者:嚴重心律失常(高度房室傳導阻滯、心率不能控制的室上性心律失常)，重度二尖瓣和主動脈瓣疾病，不穩定心絞痛，充血性心力衰竭失代償;(2)中風險患者:中度心律失常，心肌梗死病史，心衰病史，輕度心絞痛，糖尿病或代償性心力衰竭;(3)低風險患者:高齡，心電圖異常(ST-T改變、左心室肥大、左束支傳導阻滯)，心功能不全，高血壓，腦血管意外史。本次研究中的老年患者大部分存在高血壓、冠心病、心律失常等器質或功能性疾病，經過麻醉前積極治療原發疾病，術前及術中控制血壓和心率，改善冠狀動脈血供以及營養心肌等處理，76例老年患者均順利進行麻醉和手術，術后心血管事件的發生率降低。

腹腔鏡手術得以進行的基本條件是需要CO2形成氣腹，然而氣腹對循環和呼吸系統有著較大影響。CO2形成的腹內壓首先可對心臟直接壓迫，心臟舒張障礙，壓迫腹主動脈、腹內臟器以及靜脈，回心血量減少〔8〕;其次，若合并高碳酸血癥，交感神經興奮，兒茶酚胺、血管緊張素分泌增加，外周血管阻力隨之增加〔9〕，這些因素均能誘導心肌缺血甚至心肌梗死，老年心血管疾病患者應降低這些因素對循環系統的不良影響。本次研究顯示76例患者在建立氣腹后，血漿E及NE水平明顯增加，術畢逐漸下降，但E濃度仍高于麻醉誘導前，可能與麻醉僅抑制了大腦皮層、邊緣系統以及椎管神經有關，對自主神經影響不大，氣腹壓迫以及手術刺激引起交感-腎上腺髓質系統興奮〔10〕，E、NE分泌增加，氣腹后HR加快，MAP升高。氣腹后有血壓升高者，可應用硝酸甘油或亞寧定控制血壓。

綜上所述，老年心血管疾病患者行腹腔鏡手術之前要對心血管系統功能有充分的評估，術前應積極改善老年患者身體狀況，提高對手術的耐受，術中采用適當腹內壓，盡量縮短手術時間、嚴密監視循環系統變化、防止血流動力學大幅改變，維持心肌供氧平衡，術后持續監視和處理并發癥。因此，老年心血管疾病患者全麻或復合硬膜外阻滯行腹腔鏡手術圍術期循環、呼吸系統趨于穩定，是安全理想的麻醉管理模式。

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R614

A

1005-9202(2013)05-1046-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2013.05.027

計 薇(1970-)，女，主管護師，主要從事麻醉護理管理方面的研究。

〔2012-05-15收稿 2012-09-10修回〕

(編輯 徐 杰)