腎移植術后并發泌尿系統惡性腫瘤17例

鄭宗宇 周洪瀾 翟秀宇 王偉剛 王遠濤 傅耀文

(吉林大學第一醫院泌尿外二科，吉林 長春 130021)

腎移植術后并發泌尿系統惡性腫瘤17例

鄭宗宇 周洪瀾 翟秀宇 王偉剛 王遠濤 傅耀文

(吉林大學第一醫院泌尿外二科，吉林 長春 130021)

目的探討腎移植術后并發泌尿系統惡性腫瘤患者的臨床特點及治療方法。方法回顧性分析873例接受同種異體腎移植術受者臨床資料，其中17例在移植術后發生泌尿系統惡性腫瘤。結果17例患者中，男3例，女14例。腎移植術后均采用三聯免疫抑制方案進行免疫抑制治療，14例采用CNI類藥物+抗增殖類藥物+潑尼松，3例采用西羅莫司+抗增殖類藥物+潑尼松。通過術前輸尿管CT及根治手術可見腫瘤部位:單純膀胱腫瘤4例，輸尿管合并膀胱腫瘤4例，腎盂、輸尿管合并膀胱腫瘤1例，單純腎盂腫瘤2例，單純輸尿管腫瘤4例，腎盂合并輸尿管腫瘤2例。術后病理:移行細胞癌16例，均為高級別，其中2例伴腺性及鱗狀分化，1例(80%)為鱗狀分化;腎盂-輸尿管腺癌1例。根治手術后隨訪3～72個月，死亡1例，死亡時間為腫瘤手術后3個月。隨訪至今，存活16例。結論泌尿系統惡性腫瘤是影響腎移植術后受者長期存活的一個重要因素;無痛性肉眼血尿是最常見的癥狀;輸尿管CT可提高腎移植術后泌尿系統腫瘤早期診斷的準確性;根治性手術切除是最主要的治療手段。

腎移植術后;惡性腫瘤;輸尿管CT

腎移植術后新發泌尿系統惡性腫瘤作為影響腎移植受者長期存活的重要因素之一，日益受到人們的重視。本文擬回顧性分析我科17例2002～2008年間行同種異體腎移植術受者在隨訪復查中新發泌尿系統惡性腫瘤患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年1月至2008年12月，我科腎移植術后發生泌尿系統惡性腫瘤的受者17例，男3例，女14例，移植后發現泌尿系統惡性腫瘤時年齡為37～71歲，平均55歲。男性年齡37歲～63歲，平均53歲;女性年齡44～71歲，平均55歲。腎移植術前行腹膜透析3例，時間9～27個月;術前行血液透析14例，時間6～34個月。行腎移植手術后，受者腎功能均恢復正常。17例受者行腎移植術后免疫抑制方案均為三聯用藥，14例CNI類藥物+抗增殖類藥物+激素，3例西羅莫司+抗增殖類藥物+激素。腎移植術后至診斷腫瘤時間為24～84個月，平均62個月。所有患者腎移植手術前無腫瘤病史。

1.2 臨床表現 17例受者在隨診復查時自述有肉眼血尿病史9例，常規檢查尿常規發現鏡下血尿3例，隨訪時自述腰部脹痛1例，余4例均無明顯?？脐栃泽w征，僅在隨診復查時發現。所有受者在考慮為泌尿系統惡性腫瘤后，行泌尿系統超聲檢查:若病變侵及輸尿管，患側腎盂有不同程度積水、擴張;若病變侵及膀胱，可探及膀胱內有實質性中等偏低密度影。行輸尿管CT檢查可發現輸尿管管壁局限性不規則增厚、管腔內可見軟組織密度影11例;輸尿管管腔消失2例;輸尿管未見明顯異常，膀胱壁不規則增厚且存在軟組織密度影4例。膀胱內異常的患者腫瘤手術前行膀胱鏡檢查，并取病理活檢。

1.3 治療 17例在明確診斷為泌尿系統惡性腫瘤后，行根治手術治療。膀胱惡性腫瘤行經尿道膀胱腫瘤電切術;腎盂及輸尿管惡性腫瘤行腹腔鏡患側腎臟切除、下腹部小切口患側輸尿管切除、部分膀胱切除。調整免疫抑制劑至可以相對控制排異反應發生的最小劑量。17例患者術后均輔以膀胱灌注治療。

2 結果

17例受者均有完整的手術記錄及病理結果。腫瘤部位:單純膀胱腫瘤4例，輸尿管合并膀胱腫瘤4例，腎盂、輸尿管合并膀胱腫瘤1例，單純腎盂腫瘤2例，單純輸尿管腫瘤4例，腎盂合并輸尿管腫瘤2例。左側原位腎盂惡性腫瘤1例，左側原位輸尿管惡性腫瘤6例，右側原位腎盂惡性腫瘤5例，右側原位輸尿管惡性腫瘤6例，膀胱惡性腫瘤10例。病理結果:移行細胞癌16例，均為高級別，其中2例伴腺性及鱗狀分化，1例(80%)為鱗狀分化;腎盂-輸尿管腺癌1例。10例侵及膀胱部位的惡性腫瘤行經尿道膀胱腫瘤電切術，術后4例受者有不同程度的復發，再次行經尿道膀胱腫瘤電切術;侵及腎盂及輸尿管的惡性腫瘤行腹腔鏡患側腎臟切除、下腹部小切口患側輸尿管切除、部分膀胱切除;雙側輸尿管腫瘤者分2次行腹腔鏡患側腎臟切除、下腹部小切口患側輸尿管切除、部分膀胱切除。截至2012年11月1日，17例受者中僅有1例死亡，死亡時間在腫瘤術后3個月。余受者均存活，其中移植腎保有全部或部分腎功能15例。17例中最長存活已6年，且為帶腎存活。

表1 患者術前及術后一般資料

3 討論

作為腎移植術后遠期的并發癥之一，惡性腫瘤的發病率不容忽視，這也是影響腎移植受者長期存活率的重要因素之一〔1〕。腎移植術后免疫抑制治療超過10年，惡性腫瘤的發生率將達到20%〔2〕。文獻報道，我國腎移植受者是泌尿系統惡性腫瘤的高發人群〔3〕。而腎移植術后惡性腫瘤往往惡性程度高，進展迅速，對腫瘤早期發現、早期治療才是改善預后的關鍵。

我科2002～2008年共行同種異體腎移植術863例，男性528例，女性335例，其中發現腎移植術后泌尿系統腫瘤男性3例，發病率為0.57%，女性14例，發病率為4.18%，考慮泌尿系統腫瘤的發病與性別有關，原因尚不明確。大多數文獻認為，由于腎移植術后移植腎發揮功能，原腎臟不再或減少分泌尿液，從而對尿路的沖刷作用減弱，代謝產物停留于尿路不斷刺激尿路上皮細胞，導致癌變〔4〕。國內外很多學者認為馬兜鈴酸與泌尿系統惡性腫瘤的發病有密切關系〔5，6〕。另一方面，腎移植術后泌尿系統腫瘤的發病考慮與免疫抑制劑有關。腎移植受者在腎移植術后長期服用免疫抑制劑和激素進行免疫抑制治療，其機體免疫功能大幅度降低，腫瘤細胞不受控制而增長，病毒感染率亦增加，可發生致瘤性病毒感染而形成腫瘤等。隨著移植腎存活時間延長，腫瘤發生的風險也會隨之增加。

對于隨診復查發現有血尿病史的腎移植受者，應考慮是否存在泌尿系統腫瘤。常規行泌尿系超聲檢查，查看患者原位腎臟積水情況及初步定位有無腫瘤，然后再根據檢查結果行輸尿管CT或膀胱鏡檢查。因為膀胱鏡檢查自身存在局限性，所以輸尿管CT對于明確診斷及明確病變部位尤為重要。根據我科資料統計，17例受者在考慮為泌尿系統惡性腫瘤后，均行泌尿系超聲初步檢查，再通過輸尿管CT確認病變的部位，而行根治手術治療。手術優先選擇根治性手術方式，本組17例受者中1例存在雙側原位輸尿管惡性腫瘤，考慮同時行雙側輸尿管惡性腫瘤根治手術風險較大，優先選擇手術風險小、術后恢復快的一側先行根治切除手術;待術后2 w，再行另一側根治切除手術。17例受者在根治手術后均給予膀胱灌注治療，以預防腫瘤侵及膀胱和膀胱腫瘤的復發。在術后病理方面，國內多數移植中心資料顯示，腎移植術后泌尿系統腫瘤多以移行細胞癌多見〔6〕，根據我科17例患者資料顯示，腫瘤類型僅有1例為腎盂-輸尿管腺癌，移行細胞癌占腎移植術后并發泌尿系統惡性腫瘤中的94.12%，與國內多數移植中心統計數據相符。17例受者的腫瘤部位均發生在腎移植術受者自身器官上，移植腎及移植腎輸尿管尚未發現腫瘤，腫瘤的發病部位與左側或右側并無明顯差異。

17例腎移植術后并發泌尿系統惡性腫瘤的腎移植受者的免疫抑制方案優先調整為雷帕鳴。雷帕鳴有抑制原發腫瘤及腫瘤轉移的作用〔7〕。但因其副作用明顯，我科統計的17例腎移植受者當中有14例不能耐受，表現多為血常規中血紅蛋白及血小板降低、甘油三酯及膽固醇升高、腹瀉、低鉀血癥等。對于不能耐受雷帕鳴的患者，我們應用最低的免疫抑制劑劑量來維持移植腎不發生排異反應。

腎移植術后泌尿系統惡性腫瘤是腎移植術后一種嚴重的并發癥，應予以重視，對血尿癥狀要高度警惕，發現血尿后應及時采取必要的檢查措施。對于高度懷疑泌尿系統惡性腫瘤的腎移植受者應及早行輸尿管CT來明確診斷。

1 Berardinelli L，Messa PG，Pozzoli E，et al.Malignancies in 2753 kidney recipients transplanted during a 39-year experience〔J〕.Transplant Proc，2009;41(4):1231-2.

2 Kapoor A.Malignancy in kidney transplant recipients〔J〕.Drugs，2008;68(supply 1):11-9.

3 王 平.冠狀動脈介入治療高齡冠心病患者療效觀察〔J〕.實用全科醫學，2007;5(10):37-8.

4 俞 欣.腎移植術后惡性腫瘤15例臨床分析〔J〕.南京醫科大學學報(自然科學版)，2010;30(9):1330-2.

5 周 穎，黃麗華，梁 雁，等.服含馬兜鈴酸中藥患者腎移植術后發生繼發腫瘤風險的調查〔J〕.藥物不良反應雜志，2009;11(1):9-12.

6 Debelle FD，Vanherweghem JL，Nortier JL，et al.Aristolochic acid nephropathy:a worldwide problem〔J〕.Kidney Int，2008;74(2):158-69.

7 敖建華，盧錦山，肖序仁，等.腎移植術后存活10年以上受者的臨床資料分析〔J〕.中華器官移植雜志，2010;31(2):273-5.

R737

A

1005-9202(2013)05-1055-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2013.05.032

傅耀文(1957-)，男，教授，主要從事泌尿系統腫瘤及器官移植研究。

鄭宗宇(1986-)，男，在讀碩士，主要從事泌尿系統腫瘤及器官移植研究。

〔2012-04-15收稿 2012-09-10修回〕

(編輯 徐 杰)