頸內靜脈穿刺置管術中高位進針法的臨床應用體會及護理

劉勝利 龍鳳

深靜脈置管術已廣泛應用到各類危重患者的監測治療和搶救中，此法不受藥液濃度與滲透壓限制，能適應各類患者，且操作易掌握，保留時間長，深受臨床醫務工作者的認可[1]。目前常用的置管部位有頸內靜脈、頸外靜脈，鎖骨下靜脈，股靜脈等。筆者所在醫院對需要行中心靜脈置管術的200例患者采用頸內靜脈穿刺置管術中高位進針法，取得了較好的臨床應用效果，現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2011年12月，筆者所在醫院腫瘤內科病房中的200例需要行中心靜脈置管術患者，男152例，女48例，年齡19～87歲。置管原因為大劑量化療161例，TPN 27例，急性搶救12例，無中心靜脈置管術禁忌證（凝血機制嚴重障礙、頸部發育畸形、頸部腫瘤、穿刺部位感染、血栓形成因素、上腔靜脈綜合征）[2]。

1.2 穿刺方法 均選用Arrow International Inc生產的有效期限為5年，型號為ES-04301的一次性使用中心靜脈導管。選取右側頸內靜脈中高位為穿刺部位?；颊呷∪フ砥脚P頭低位，肩下墊一小枕，使頭后仰20°～25°，轉向對側以暴露穿刺點。頸內靜脈中高位穿刺法以右側胸鎖乳突?。ㄍ鈧染墸┲悬c或稍上方為穿刺點，嚴格消毒后定點定位，用0.2%利多卡因局麻同時試穿，抽得靜脈血成功后改用穿刺針帶負壓進行穿刺，穿刺針與皮膚呈20°～30°，進針方向與胸鎖乳突肌內緣平行，針尖對準同側乳頭，指向骶尾外側，針軸與額平面呈45°～60°角，進針深度一般為2.5～3.5 cm[3]。邊進針邊抽吸，回抽見靜脈血停止進針，插入導引鋼絲，拔出穿刺針，再將留置套管送入靜脈14～16 cm，固定套管，拔出導引鋼絲，注入肝素鹽水，然后局部消毒后以無菌敷料固定，對固定困難者可進行縫線固定。

1.3 護理

1.3.1 操作前 操作者務必使自己充滿信心，在心里默默鼓勵自己，掌握患者的心理狀態，針對性的采取不同的交談方式，親切恰當的安慰患者，做好健康宣教，說明操作目的，注意事項，配合方法，消除患者的顧慮及緊張情緒、恐懼感，讓患者在愉快的環境中接受中心靜脈置管術[4]。

1.3.2 操作中 嚴格遵守無菌操作規程，熟練掌握操作流程，采用自己最熟練的操作方法，熟悉解剖結構，準確定位，避免重復穿刺，關心體貼患者，將人文關懷貫穿于整個操作過程中，縮短操作時間，減輕患者的不適。

1.3.3 操作后 患者輸液過程中加強巡視，注意觀察，每周更換穿刺處局部敷料2次，特殊情況下及時更換敷料，每次更換敷料時做好導管入口處皮膚的消毒，每周更換1次肝素帽，重視導管與肝素帽接頭的消毒，持續輸液者每24 h更換1次輸液系統。采用正確的封管方法：每次輸液完畢后用濃度為10～100 U/ml的肝素鹽水5 ml邊推封管液邊退針頭行脈沖式正壓封管[5]。為防止堵管在應用膠體液時如脂肪乳，輸入前后常規應用生理鹽水沖管[6]。長期置管期間間斷輸液者應隔日沖管1次，每次輸液前或當輸液不通暢時，不可強行推注，應回抽有回血后另換注射器，注入肝素液再連接輸液系統輸液。拔管后采取點式按壓并示范給患者家屬，密切觀察。如果患者化療結束當日出院拔管后應留院觀察1 h方能離院。

2 結果

200例頸內靜脈穿刺置管術中高位進針法的患者中有6例誤入頸內動脈致局部血腫，壓迫止血后改為股靜脈穿刺置管術。無氣胸、空氣栓塞、堵管、導管脫出等并發癥。

3 討論

中心靜脈置管術對危重患者的搶救，手術中快速輸血輸液，監測中心靜脈壓，術后靜脈營養，化療藥物的輸入及術后需長時間輸液的患者具有優越性[7]。目前已被公認為是有效大劑量化療，長期TPN支持治療等最為適宜的途徑之一。由于頸外靜脈管徑較?。ㄆ骄睆?.6 cm），置管過程中引導鋼絲易受解剖變異而誤入腋下靜脈，導管末端易反折造成堵管；股靜脈置管受人體活動易脫管，出汗多不易固定及重癥患者易受大小便污染等缺點。而頸內靜脈較粗大，管徑平均為1.3 cm，且右側頸內靜脈、頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線，解剖位置變異較小，這樣經頸內靜脈中高位穿刺置管時就可以達到穿刺速度快、操作比較簡單、對血管損傷小、可大幅度提高中心靜脈置管術一次性成功率。而鎖骨下靜脈解剖位置較頸內靜脈低，靠近胸膜組織和肺組織，有穿破胸膜和肺引起血氣胸，肺組織受壓導致患者呼吸困難等呼吸系統功能障礙的風險。

臨床上各種置管并發癥的發生，如誤穿動脈形成血腫，穿破胸膜導致氣胸、血胸甚至空氣栓塞以及心絞痛、心律失常等時有報道。為提高置管成功率，為了更好地降低和避免各種并發癥的發生，操作中應注意以下要點：（1）首選右側頸內靜脈進行穿刺。右側胸膜頂較左側低，穿刺時發生血氣胸的可能性相對較??；右側頸內靜脈與上腔靜脈幾乎成一直線，插管時較左側順利；在臨床上腫瘤淋巴轉移時常波及左側，穿刺困難。（2）穿刺方向的確定。經頸內靜脈穿刺時因頸內靜脈位于喉返神經外側，幾乎與之平行，當針尖過度朝向內側可能損傷此神經。故經胸鎖乳突肌前緣進針時，進針方向應指向同側乳頭，穿刺時進針角度應為20°～30°，針尖斜面應朝下。進針深度一般不能超過2.5～3.5 cm，以免損傷喉返神經。（3）掌握帶負壓進針的要領。操作過程中保持穿刺注射器內形成負壓，穿刺針一旦進入靜脈即有落空感，注射器內即有回血注入，這時固定好注射器及針頭。（4）嚴格防止空氣栓塞的發生?？諝馑ㄈ穷i內靜脈穿刺置管術最危險的并發癥，是因為穿刺針或導管穿破胸膜進入空氣所致。置管中需特別強調，患者采用頭低位，頭后仰并轉向對側使靜脈充分充盈，靜脈內壓增高，亦可避免產生腦內靜脈空氣栓塞。穿刺過程中送入引導鋼絲后，在將導管送入靜脈10 cm左右時，應將引導鋼絲拔出5 cm左右再將導管同引導鋼絲一起送入靜脈到達導管預訂長度位置。將引導鋼絲拔出時，立即反折導管末端，并用肝素鹽水注射器回抽導管末端可能遺留的少量空氣，另換肝素鹽水封管并夾住導管，與肝素帽連接緊密后松開夾子，連接液體輸入，密切觀察。（5）為防止堵管的發生，置管當時未輸液者，應再用5～10 ml肝素鹽水從肝素帽處進針再次進行常規封管處理。確保導管通暢。（6）感染的預防。應嚴格無菌操作。穿刺時使用碘伏，涂擦皮膚反復3次，2 min后釋放有效成分，靜脈穿刺部位消毒范圍直徑>10 cm，有效消除寄居在皮膚表面的菌群[8]。隨著中心靜脈置管術的普遍采用，頸內靜脈穿刺置管術中高位進針法在中心靜脈置管術中的臨床應用可值得推廣。

[1] 高曉霞.鎖骨下靜脈置管術患者的護理[J].中國醫學創新，2009，6（1）：11.

[2] 雒樹東.頸內靜脈置管術[J].山西醫藥雜志，2010，54（3）：393.

[3] 孫長維，尹峰，張蓉，等.中心靜脈置管術于急危重患者的應用[J].中外醫學研究，2011，9（9）：25.

[4] 王梅.淺談靜脈置管術中的常見問題及護理措施[J].中外醫學研究，2009，7（9）：9.

[5] 任國琴，俞萍.PICC常見并發癥的原因及護理對策[J].中國醫學創新，2010，7（3）：4.

[6] 夏奇云，孫永恒，黃守印.鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術在危重患者中的應用[J].中外醫學研究，2011，9（8）：22.

[7] 全剛，師中奇.鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術的臨床應用[J].中國醫學創新，2010，7（7）：19.

[8] 鄧慧梅，郭宇紅，黃妙艷.深靜脈置管術后預防并發癥護理對策[J].中外醫學研究，2010，8（10）：23.