美蘭在72例乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中的臨床應(yīng)用分析

鐘慕儀 葉艷娜 吳麗華 張蓉 張愛玲

前哨淋巴結(jié)，即原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的第一站淋巴結(jié)。乳腺癌主要以淋巴轉(zhuǎn)移為轉(zhuǎn)移途徑，行腋窩清掃后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、腋窩積液、皮瓣壞死、上肢水腫、疼痛、麻木等并發(fā)癥多，使患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重的影響。乳腺癌是預(yù)后較好的一種實(shí)體腫瘤，在生存時(shí)間較長(zhǎng)的情況下，生活質(zhì)量受到了很大的關(guān)注，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)可為保腋窩作預(yù)測(cè)性，對(duì)保留腋窩，提高患者的生活質(zhì)量提供了很好的證據(jù)和幫助。本文收集筆者所在醫(yī)院2007-2012年72例體查腋窩淋巴結(jié)陰性，術(shù)前未接受過放化療的乳腺癌患者，用美蘭作染色劑，行前哨淋巴結(jié)活檢后并清掃腋窩，評(píng)價(jià)美蘭染色找前哨淋巴結(jié)的準(zhǔn)確性及其在乳腺癌臨床治療的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集筆者所在醫(yī)院乳腺科2007-2012年住院治療的乳腺癌患者72例。入組病例均為腋窩體查未捫及腫大淋巴結(jié)，單側(cè)乳腺病灶單發(fā)，術(shù)前未接受過放化療，非哺乳期的乳腺癌患者。行粗針穿刺或組織活檢確診乳腺癌。其中Ⅰ期49例，Ⅱ期23例。年齡29～65歲。一般情況良好，無合并其他嚴(yán)重疾病。

1.2 手術(shù)方法 患者在確診乳腺癌，手術(shù)麻醉成功后，術(shù)前10 min取腫物周圍或乳暈下四個(gè)方向點(diǎn)皮下用5 ml注射器注射美蘭即亞甲藍(lán)共4 ml，如果術(shù)前行腫塊切除或區(qū)段切除后，亦可以在創(chuàng)腔周圍4個(gè)點(diǎn)皮下注射，因?yàn)槿闀灱爸苓吰つw和腺體中部的淋巴液先聚集在乳暈下再經(jīng)皮下相腋窩行走。在注射部位及周邊區(qū)域按摩使之?dāng)U散后，行乳腺癌改良根治術(shù)。分離腋窩組織，沿藍(lán)染淋巴管找到腋窩第1個(gè)藍(lán)染淋巴結(jié)送病理，接著行腋窩淋巴結(jié)清掃并送常規(guī)石蠟。此法找前哨淋巴結(jié)簡(jiǎn)單，易于推廣，副作用少。

2 結(jié)果

72例患者中，檢出前哨淋巴結(jié)70例（檢出率97.2%），前哨淋巴結(jié)陽性31例（44.2%%），其中，其余腋窩淋巴結(jié)陽性為15例，陰性16例；前哨淋巴結(jié)陰性39例（55.7%），其中其余腋窩淋巴結(jié)為陽性的3例，陰性的36例。本組靈敏度為31/（31+3）=91.2%，準(zhǔn)確性為（31+36）/70=95.7%，假陰性率為3/（31+3）=8.8%，假陽性率為0。病理采用多層切片和免疫組化化學(xué)方法確診。

3 討論

3.1 前哨淋巴結(jié)活檢的意義 乳腺癌是世界范圍內(nèi)女性最常見的癌癥，每5個(gè)新診斷的癌癥患者就有至少1例乳腺癌患者。在北京、上海等大城市乳腺癌發(fā)病率居女性惡性腫瘤的首位[1]。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)生率在5.5%～80%不等，其原因主要有淋巴回流受阻，術(shù)中行腋窩淋巴結(jié)清掃后阻斷了上肢淋巴回流的主要通路。腋窩清掃除了增加上肢淋巴水腫外，還有腋下長(zhǎng)期積液感染，患者上肢活動(dòng)受限，感覺異常等不良預(yù)后。隨著現(xiàn)代女性對(duì)健康的關(guān)注和檢查的普及，乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)病例增多，患者對(duì)生活質(zhì)量要求提高。在檢出淋巴結(jié)為陰性，減少腋窩手術(shù)范圍，從而避免出現(xiàn)上述并發(fā)癥，有效提高生活質(zhì)量。因此，前哨淋巴結(jié)的活檢對(duì)乳腺癌的治療具有重要的臨床意義，并認(rèn)為是繼乳房保留治療后的又一次革命。

3.2 前哨淋巴結(jié)活檢的適應(yīng)證 2008年NCCN指南指出在有經(jīng)驗(yàn)的前哨淋巴結(jié)活檢團(tuán)隊(duì)的支持下，臨床檢查腋窩淋巴結(jié)陰性以及臨床檢查陽性但細(xì)針或空芯針活檢為陰性的患者都可以行前哨淋巴結(jié)活檢，前哨淋巴結(jié)陰性的患者可以不做腋窩淋巴結(jié)的清掃[2]。通過前哨淋巴結(jié)活檢指導(dǎo)選擇性的保腋窩已成為歐美國(guó)家和我國(guó)部分醫(yī)院臨床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式[3]。2009年St Gallen共識(shí)專家支持將前哨淋巴結(jié)活檢作為出T4d期外臨床腋淋巴結(jié)陰性浸潤(rùn)性乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。

3.3 前哨淋巴結(jié)活檢的影響因素 （1）操作者的熟練程度。美蘭的皮下注射，有可能導(dǎo)致組織壞死，結(jié)痂。亦有注射進(jìn)創(chuàng)腔或瘤體內(nèi)的情況，故操作者需要經(jīng)過一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。（2）腋窩暴露情況。前哨淋巴結(jié)一般在較低位，也可能同時(shí)存在幾個(gè)位置或幾個(gè)方向，如暴露不充分，有可能出現(xiàn)誤取。（3）腫瘤的位置。腫瘤在內(nèi)側(cè)時(shí)，前哨淋巴結(jié)有可能在內(nèi)乳區(qū)，腋窩的活檢有可能出現(xiàn)假陰性。（4）乳腺的特殊結(jié)構(gòu)。乳腺的瘢痕，即破壞了的淋巴管道或淋巴管有癌栓，導(dǎo)致美蘭走向改變，前哨淋巴結(jié)的檢測(cè)有誤差。（5）有關(guān)報(bào)道還有年齡、美蘭本身的分子量特點(diǎn)、跳躍性轉(zhuǎn)移等的影響。

3.4 前哨淋巴結(jié)活檢的研究或張望 前哨淋巴結(jié)是1977年由Cabanas對(duì)陰莖癌患者行背側(cè)淋巴管造影時(shí)首先發(fā)現(xiàn)并且提出的。經(jīng)過多年的發(fā)展，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在乳腺癌的早期診治應(yīng)用中起著很重要的作用。通過活檢的淋巴結(jié)，可以幫助診斷乳腺癌在腋窩淋巴組織中的轉(zhuǎn)移情況，依此來幫助判斷乳腺癌的臨床分期和預(yù)后，更關(guān)鍵的是可以為保留腋窩，減少術(shù)后并發(fā)癥提供了證據(jù)，從而提高了生活質(zhì)量。但是，在僅行前哨淋巴結(jié)活檢，而無清掃腋窩的情況下，在局部復(fù)發(fā)和總生存率的差異問題上，沒有詳細(xì)的研究實(shí)證。

本組研究在前哨淋巴結(jié)活檢的適應(yīng)證下，基本排除了一些明顯的影響因素，用標(biāo)準(zhǔn)的方法，得出了理想的結(jié)果。靈敏度為31/（31+3）=91.2%，準(zhǔn)確性為（31+36）/70=95.7%，假陰性率為3/（31+3）=8.8%，假陽性率為0。因此，本組符合指南和專家共識(shí)的前提下，得出前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在乳腺癌的治療具有重要的臨床意義。

[1] 張保寧.惡性腫瘤規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化診治叢書-乳腺癌分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1.

[2] 陳翔，王水.乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢研究現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，18（1）：100.

[3] Goldhisch A，Ingle J N，Gelber R D，et al.Thresholds for therapies:highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the primary therapy of early breast cancer 2009[J].Ann Oncol，2009，20（8）：1319-1329.