腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的臨床分析

李青梅

子宮肌瘤（myoma of uterus）為女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，也是人體中常見的腫瘤之一，主要是由子宮平滑肌細胞增生而成[1]。筆者總結近年臨床資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者選自筆者所在醫院2008年3月-2012年3月住院，并行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的48例患者。本組患者年齡最小28歲，最大35歲，平均（32.3±3.5）歲。月經量方面，月經正常30例，月經量減少17例，月經量增多繼發貧血1例。痛經指數參照SUN等[1]制定的方法。所有患者均要求保留子宮。本組患者術前進行了常規盆腔檢查和相關輔助檢查（包括宮頸細胞學檢查，宮腔鏡檢查等）。肌瘤均呈現為多發。直徑最小3 cm，直徑最大5 cm。

1.2 手術方法 全身麻醉下進行腹腔鏡手術。先應用垂體后葉素原液 12 U，采用9號針頭，直接通過腹壁，于恥骨聯合上，避開膀胱注射入子宮肌層，待宮體發白后，在腺肌瘤最突出處用單級電鉤梭形切開子宮漿肌層。全部剔除后，往往形成盆狀缺損，明顯出血處電凝止血后用PDS線間斷縫合漿肌層。腺肌瘤組織旋切后取出。術后病檢均為子宮腺肌瘤。所有患者術后應用孕三烯酮治療3個月。

2 結果

本組應用腹腔鏡手術治療子宮腺肌瘤患者，術中最小出血30 ml，最多出血100 ml，平均出血80 ml。手術時間最短60 min，最長手術時間110 min，平均手術時間90 min。術后最長住院天數10 d，最短住院天數3 d，平均住院時間5 d。術后隨訪時間最短8個月，最長14個月，平均（32.2±7.2）個月。32例（66.7%）患者痛經消失，16例（33.3%）患者在術后8～15個月痛經再次出現，但程度減輕。

3 討論

肌間有少量纖維結締組織，但并非是腫瘤的基本組成部分，故其正確的名稱應是子宮平滑肌瘤（ leiomyoma of uterus）[2]。肌瘤可以生長在子宮任何部位，可以是單個，但常為多個性，其數目往往多少不一。Kenny曾報道在一個子宮內取出225個肌瘤，肌瘤小的直徑在1 cm以下，甚至在顯微鏡下才被發現，稱為種子肌瘤（seeding myoma），大的一個可達數十千克。單個性肌瘤直徑一般不超過1 cm，多個肌瘤的總體積一般不超過6個月妊娠子宮大小。文獻報道最大的1例重達52.5 kg。凡肌瘤超過9.5 kg或6個月妊娠子宮大小者稱為巨大子宮肌瘤，甚為罕見[3]。子宮肌瘤多見于30～50歲的婦女，以40～50歲發生率最高，占51.2%～60%，20歲以下少見，絕經后肌瘤可逐漸萎縮。子宮肌瘤的發生率較難統計，很多患者因無癥狀，或因肌瘤很小臨床不易發現[4]。據尸解發現35歲以上婦女20%患有子宮肌瘤，而臨床統計肌瘤的發生率僅為4%～11%。

腹痛、腰酸、下墜感占40%肌瘤無并發癥一般不引起腹痛。當漿膜下肌瘤蒂扭轉，或肌瘤扭轉后牽引子宮，引起子宮軸性扭轉，才會引起腹痛。肌瘤紅色變性時，患者常有劇烈腹痛，伴局部壓痛[1]。較大的肌瘤壓迫、牽拉盆腔結締組織、神經、血管，引起盆腔淤血，可產生下腹部墜脹及腰骸部酸瘤等，此種癥狀雖不嚴重，但卻持續固定，在經期由于盆腔充血癥狀則更為明顯。子宮黏膜下肌瘤通過宮頸管脫入陰道內時可發生較嚴重下腹痛。

壓迫癥狀于宮體下段及宮頸部肌瘤多見有壓迫癥狀，約占30% 。由于解剖位置特殊，常可壓迫周圍臟器產生各種癥狀，子宮峽部前壁肌瘤，直徑達10 cm左右或更大時及宮頸前唇肌瘤可壓迫膀胱，引起尿頻、尿急。當肌瘤長大充滿盆腔緊貼在膀胱后面可引起慢性尿潴留，偶爾有在月經期由于盆腔充血，肌瘤增大，突然發生急性尿潴留，尿潴留患者又常伴有泌尿道感染[5]。子宮后壁肌瘤嵌頓于子宮直腸陷窩內，壓迫直腸可發生排便困難。并使子宮后屈，子宮頸向前移位皆可壓迫尿道面發生尿潴留或排尿困難。闊韌帶內肌瘤壓迫輸尿管引起腎孟積水，而有明顯的腰痛。巨大子宮肌瘤壓迫膈肌及胃部引起呼吸道、消化道功能紊亂。若盆靜脈受壓引起血液回流障礙，可造成一側或雙側下肢靜脈曲張及痔瘡。

陰道流血為肌瘤患者的主要癥狀，占50%。2/3病例為周期性出血，表現為月經量過多、經期延長，或周期縮短。1/3為非周期性出血，表現為不規則陰道流血。陰道流血的性質和數量主要取決于肌瘤的部位，漿膜下肌瘤常無流血，肌壁間肌瘤可使子宮體積增大，較肌瘤于宮腔增大，內膜而積增加[3]。正常子官內膜腔面積為15 cm2，在較大肌瘤于宮內膜面積可高達225 cm2且近子宮肌瘤的內膜中常見有大的血管，所以其周圍有豐富的血運，因而引起流血量增多，又因肌瘤妨礙子宮收縮，血竇不易關閉，流血持續時間延長，血量也增加。黏膜下肌瘤月經過多為其主要癥狀，即使肌瘤尚小也不例外，可致嚴重貧血。若伴有壞死、潰瘍，則表現為不規則陰道流血，或膿血性排液。

子宮肌瘤肉瘤變多見于肌壁間肌瘤，40～50歲婦女占半數，40歲以下較少見。因無明顯癥狀，面易被忽視，如觀察到肌瘤在短期內生長迅速，伴不規則陰道流血者應考慮有肉瘤變可能，而在絕經后婦女的肌瘤有增大趨勢，更應警惕惡變發生。

粘液樣變（myxoid change）這是罕見的一種變性，過去常與水腫變性混在一起。切面呈膠凍樣，在陰道和外陰部的肌瘤較多見，在宮體部很少見，發生于妊娠期的為多。水腫變性和粘液變性在常規染色中不易區別[2]。粘液樣組織為無細胞質的積聚，富有酸性粘液，PAS及粘液卡紅染色均為弱陽性，Alcian藍及膠體鐵染色呈強陽性。有粘液變性的腫瘤要多注意它的邊緣部，有時腫瘤形態尚良性（分裂象不多，異形性不大）但已有浸潤，有浸潤者要做惡性處理。

脂肪變性（fatty degeneration）占原上海醫科大學婦產科醫院收治肌瘤總數的0. 23%，多見于絕經后婦女的肌瘤中，為一種真正的退行性變，可與玻璃樣變同時存在，剖面呈黃色，旋渦狀結構消失，用特殊染色法鏡下可見變性區為均勻的無細胞結構，脂肪組織沉積，有脂肪溶解形成的空泡[5]。其發生可能為肌瘤間質化生為脂肪組織也可能是脂肪組織浸潤，少數可能整個腫瘤變為脂肪組織稱脂肪瘤。

紅細胞增多癥，較大的子宮肌瘤可類似某些腎臟腫瘤及肝細胞瘤，引起紅細胞增多癥。此類紅細胞增多為繼發性，血液中白細胞、血小板計數測定正常，當去除腫瘤后血象隨即恢復正常，其原因可能為肌瘤本身因組織缺氧產生紅細胞生成素，或肌瘤壓迫腎血管，腎組織缺氧，產生紅細胞生成素刺激骨髓造血系統所致[4]。Hertko通過實驗研究發現，在肌瘤組織中可提取出紅細胞生成素，從而證實了上述理淪。

[1] 趙秀敏，嚴德文，朱丹陽，等.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后腹膜播散性平滑肌瘤3例報告[J].中國實用婦科與產科雜志，2009，23（11）：23-24.

[2] 張宇杰，田婷婷，馮紹先.兩種子宮肌瘤手術剔除方式的療效比較[J].中國現代醫生，2012，47（13）：89-90.

[3] 高艷華，駱碩，崔淑娟.不同術式子宮肌瘤剔除術的比較研究[J].現代預防醫學，2011，6（10）：67-68.

[4] 王佩紅.子宮肌瘤剔除術在婦科臨床中的應用[J].中國現代醫生，2011，46（13）：55-56.

[5] 毛麗松，李敏，鄭志翠.陰式肌瘤剔除術治療子宮肌瘤的臨床研究[J].中國現代醫生，2010，45（36）：77-78.