肝膽管結石的治療進展

程偉 楊繼武

肝膽管結石病，即左、右肝管匯合部以上的膽管結石，其要除外膽囊內排降后上移至肝內膽管的結石，或繼發于膽管狹窄、囊腫、解剖變異等所致膽汁淤滯和膽道炎癥后形成的肝膽管結石[1]。其基本病理改變是肝內膽管擴張和狹窄，并膽道機械性梗阻、膽道感染和肝實質損害。黃志強[2]教授指出，國內肝膽管結石病模式趨于輕型化、局限化、早期化，故對于臨床治療的要求也發生了相應的變化。現就該病的治療進展作一綜述。

1 常規手術治療

根據過往外科手術治療的經驗，并結合目前的治療趨勢，應遵循“清除結石、解除狹窄、切除病灶、暢通引流、矯治畸形”的原則。這一治療原則總結了過去數十年來在肝膽管結石外科治療上從以往的對癥治療到當前和今后的徹底性治療的思想變化，并反映出就目前來說如何治愈肝內膽管結石和預防結石再發已成為治療的重點。

肝內膽管結石外科治療方法有多種，大概可以歸成：膽管切開取石術，肝葉（段）切除術，肝門部膽管狹窄修復重建術，肝移植術等。

1.1 膽管切開取石術 作為治療肝膽管結石手術的基本手段，膽管切開取石術目前不主張單獨應用，因為經肝外膽管途徑盲目的器械取石容易造成肝膽管結石手術后結石殘留率升高。通過切開肝門部膽管和病變位置膽管，聯合術中B超、造影及纖維膽道鏡，對結石進行再定位，可以極大降低殘石率，提高手術有效性。

目前單純的膽道取石T管引流對結石較局限且數目少、位置明確或病程短的患者可作為確定性手術，但當并發急性梗阻化膿性膽管炎或急性重癥胰腺炎等病情危重時，應以搶救生命第一，采用損傷控制性手術（damage control surgery，DCS）治療[3]，待日后二期確定性手術做準備。

1.2 肝葉（段）切除術 肝內膽管結石的臨床病理改變為肝內膽管的擴張及狹窄，反復的膽道機械性梗阻、感染和肝實質損害造成了結石的形成和復發，以此為理論基礎，黃志強教授1958年首次報道了以左葉和右葉肝切除術治療肝內膽管結石[4]。這種術式能夠較為徹底地清除包括結石在內的纖維化萎縮、膽源性肝膿腫、無法解除的膽管狹窄等肝實質病變，有效地防止了結石復發及結石后遲發性膽管癌[5]。既往基于不同地區、級別醫院資源和水平的不同，肝切除是不得已才為之的手術，處于輔助地位。對于肝實質病變不嚴重的肝內膽管結石，往往行肝實質切開取石、肝管高位切開取石、以非規則性肝切除那樣局部挖除結石，雖然通過術中細致地探查取石以及術后膽道鏡取石有可能取盡結石，但卻未能完全解除結石的病理基礎。有報道稱，非肝切除治療方法的結石殘留率在25%左右，采用肝切除治療方法的結石殘留率為15%左右[6]。韓殿冰等[7]將1990-2005年在國內外期刊上發表的具有可比性的10篇文獻用Meta方法進行統計，表明比起非肝切除組，肝切除組有更高的結石清除率和隨訪優良率，其認為，以去除病灶為根本目的的肝切除術仍是目前對肝內膽管結石治療的最為理想的術式。

目前對于肝切除術的指證和療效已達成共識，然而在實際操作中，既要考慮患者耐受手術的能力，肝功能儲備[8]及醫院的技術條件，又要思考如何在術中最大限度地切除病灶，盡可能地保留具有功能的肝組織，保證膽道的生理功能。采用規則性肝段或肝葉切除治療肝內膽管結石，既能取出肝內結石，又能解決肝內膽管狹窄，還能治愈性切除相應的肝臟毀損性病變，同時減少了術中出血量及并發癥發生率，能保證良好的治療效果[9]。規則性肝段切除是指嚴格地按照段肝管解剖學范圍來解剖肝門、切除肝組織。常用的術式選擇包括規則性的左肝外葉切除、左半肝切除、右前、右后段（V、Ⅷ段及Ⅵ、Ⅶ段），或根據需要附加術式。結石一般以累及肝左外葉和右后葉最多見，通常行規則性肝左外葉切除以及右肝局部的切除或肝段切除，以規則性右后葉切除風險最大。值得注意的是[10]，肝內膽管結石造成一側或雙側肝臟代償性地增生，而增生組織往往無正常功能，故切除范圍過大可導致肝功能代償不足。在復雜肝膽管結石治療中，多處切除的肝臟總體積應以不超過右半肝或完整肝左外葉加右后葉為原則，在保證術后肝功能可代償的前提下，不應過分追求“根治性切除”[11]。

針對一些再手術、各種不適當的膽腸吻合、雙側或合并高位膽道狹窄、門脈高壓、門靜脈海綿化的復雜性肝膽管結石，黃志強[4]提出了“肝門上徑路”肝切除術，是指繞過肝門，切除在肝臟表面表現出病變的這部分肝-膽組織后直達肝門上方，由斷面段肝管向膽總管及對側肝管內探查取石。近年來也有學者提出了“精準肝切除”[12]這一概念，其以肝膽管結石沿肝內病變膽管樹的分布范圍，以及受累肝組織是否以相應的肝葉或肝段為單位呈局限性的萎縮，有無膽管狹窄和正常肝葉體積為考量來進行肝切除。在規則性肝切除的基礎上，精準肝切除在徹底清除病灶的同時，能確保剩余的正常肝臟解剖結構完整和功能性體積最大化，并有效減少術中出血和全身性創傷侵襲[13]。運用橫斷式結扎切斷病變所在肝葉/肝段的Glisson鞘[14]進行解剖性肝切除，有利于保護重要的血管，使病灶切除更徹底。

1.3 肝門部膽管狹窄修復重建術 有研究報道，肝膽管結石合并肝膽管狹窄可高達84%[15]，兩者互為因果。膽腸吻合術長期以來被應用于肝外膽管病變切除后的重建、膽道損傷的修復。包括膽總管十二指腸吻合術、Oddi括約肌切開成型術、膽管空腸ROUX-EN-Y吻合術、肝外膽管間置空腸十二指腸吻合術。其中膽管空腸ROUX-EN-Y吻合術應用最廣泛。膽總管十二指腸吻合術因為不能用于高位膽管吻合的患者，因而目前已逐漸減少甚至基本廢棄。

長期實踐證明，因膽腸吻合術廢用了Oddi括約肌的生理，改變了腸道的解剖和生理功能，在一定程度上會誘發反流性膽管炎，加重膽道的感染機率，同時導致更多的結石復發等并發癥，所以出現了以Roux-en-Y吻合為基礎的各種抗反流手術如延長Roux腸襻的長度、間置空腸膽腸吻合術、Roux腸襻上縫制人工乳頭或瓣膜等，但無論哪種方式，遠期效果均不優于經典的Roux-en-Y吻合[16]。肝膽管盆式內引流術[17]較好地解決了膽管狹窄這一核心問題，具有良好的排石效果。皮下通道型膽囊肝膽管成形術[18]保留了Oddis括約肌的生理功能，建立了便捷的皮下取石通道。短袢間置空腸膽管十二指腸吻合（JICD）術處理肝膽管結石并狹窄的同時解決了腸膽反流[19]。梁立建等[16-20]通過臨床治療及動物實驗研究表明改良襻式吻合術由于無需橫斷空腸，對空腸的電生理干擾少，術后反流性膽管炎發生率比經典的Rouxen-Y吻合少，效果要優于Roux-en-Y術。用帶血運的臍靜脈、膽囊、胃、空腸瓣或其他組織補片修復的方法對于糾正肝門部膽管狹窄也收到了良好的效果。

1.4 肝移植術 對于終末期的肝膽管結石患者，特別是彌漫型合并膽汁性肝硬化、門靜脈高壓，常常因為手術困難、預后極差，同種異體原位肝移植術成為了唯一的治療途徑，國內已有肝移植治療復雜性肝內膽管結石的報告[21]，但鑒于我國當前的情況，一般難以實施。

2 腹腔鏡手術

近年來，腹腔鏡技術發展迅速，應用范圍不斷擴大，在腹腔鏡下肝切除治療肝臟良惡性腫瘤、肝內膽管結石的報道逐漸增多[22-23]。運用腹腔鏡肝切除治療肝內膽管結石療效良好， 且具有術后痛苦少、術中出血少、恢復快、住院時間短等微創優勢，其近期療效優于開腹手術[24]。目前適應證為：區域性的肝膽管結石病；肝內病灶纖維化萎縮，合并有膽管狹窄，且無法取凈結石，病灶相對局限于左葉或右葉下段，尤以左葉最適宜；無需肝門部膽管整形或膽腸吻合。然而在腹腔鏡下無法使用開放性的肝切除手術技巧，故對于肝十二指腸韌帶和膽囊三角嚴重粘連而無法顯露和解剖膽總管，腹腔內的廣泛腹膜炎或再手術后腹腔粘連，均不適合行腹腔鏡處理。

3 纖維膽道鏡在肝膽管結石中的應用

外科手術在治療肝內結石時具有一定的盲區和局限性，以往常通過活檢鉗進行“蠶食”，對于深部、多處的結石往往費時費力且效果不甚理想。自從纖維膽道鏡應用于臨床以來，顯著降低了患者術后殘余結石的發生率，它的優勢在于直視下能觀察結石的位置，大小、數量、性狀以及與周圍組織的關系，決定肝切除的范圍；并了解狹窄的部位、原因、程度、類型，能直接進入二級甚至是明顯擴張的三級以上膽管，降低術中對膽道及膽管的損傷。對于巨大或嵌頓的鑄型結石，則往往需要通過碎石的方法取出結石。目前碎石的方法有多鐘，有文獻報道膽道鏡聯合鈥激光治療肝內外膽管難取性結石創傷輕、痛苦小、恢復快，且具有切割、汽化及電凝等功能，但有引起膽道出血和膽道穿孔的危險[25]。近年來有使用膽道鏡聯合U100 雙頻激光治療肝膽管結石也取得了滿意的效果，該技術產生的激光不會導致正常組織損傷，具有碎石效果好、穿孔、出血等并發癥發生率低的優點。經膽道鏡等離子體沖擊波碎石，對于較難取出的嵌頓性結石，特別是對于表面粗糙的、含膽紅素高的結石，效果較為顯著。此外膽道鏡結合液電碎石、膽道鏡下微爆破碎石也極大地提高了膽石的取盡率。在實際臨床工作中，單純依靠一種技術手段治愈本病常常難以如愿，應針對患者的個體情況，選擇合理的術式，采用多鏡聯合或多路微創的方法使療效取得最大化。

4 數字化微創技術

利用CT腹部薄層掃描數據進行肝臟的計算機輔助三維重建并進行仿真虛擬可視化手術，這一技術即數字化微創技術，通過三維重建能準確提示膽管及血管變異，精確顯示病變局部與重要脈管的解剖關系，以及切除病變肝的范圍；術前仿真手術演練不同的手術方案，可以指導術中實際操作，對于復雜肝膽管結石患者選擇最佳手術路徑、減小手術損傷、減少對鄰近組織損害、執行復雜外科手術、提高手術成功率、降低手術并發癥等均具有十分重要的意義。

[1] 董家鴻，鄭樹國，陳平，等.肝膽管結石病診斷治療指南[J].中華消化外科雜志，2007，6（21）：159-161.

[2] 黃志強.肝內膽管結石外科治療的進展[J].中國實用外科雜志，2004，24（2）：65-66.

[3] 夏中平，李錚良.肝內膽管結石再手術原因淺析[J].實用醫學雜志，2009，25（21）：3640-3641.

[4] 黃志強.肝內膽管結石治療演變和發展[J].中國實用外科雜志，2009，29（7）：537-539.

[5] 石小舉，王廣義，劉亞輝.肝膽管結石病的治療進展[J].肝膽胰外科雜志，2011，2（5）：437-438.

[6] 皮健，溫泉，張勇，等.肝膽管結石的手術治療：附178例報告[J].中國普通外科雜志，2008，17（2）：111-113.

[7] 韓殿冰，董家鴻.肝切除治療肝膽管結石病治療效果的Meta分析[J].消化外科，2006，5（3）：194-196.

[8] 董家鴻，鄭樹森，陳孝平，等.肝切除術前肝臟儲備功能評估的專家共識（2011版）[J].中華消化外科雜志，2011，10（1）：20-25.

[9] Uchiyama K，Kawai M，Ueno M，et a1.Reducing residual and recurrent stones by hepatectomy for hepatolithiasis[J].J Gastrointest Surg，2007，11（5）：626-630.

[10] 舒遠猛，蔣傳成，黃漢民.規則性肝段或肝葉切除術治療復雜性肝內膽管結石療效觀察[J].中外醫療，2012，32（8）：18-20.

[11] 周飛國，劉才峰，黃亮，等.多處肝切除治療復雜肝膽管結石病的并發癥分析及防治[J].肝膽胰外科雜志，2009，21（2）：110-112.

[12] 董家鴻，黃志強.精準肝切除-21世紀肝臟外科新理念[J].中華外科學雜志，2009，47（21）：1601-1605.

[13] Clavien P A，Petrowsky H，DeOliveira M L，et al.Strategies for safer liver surgery and partial liver transplantation[J].N Engl J Med，2007，356（15）：1545-1559.

[14] Eguchi S，Kanematsu T，Arii S，et al.Comparison of the outcomes between an anatomical subsegmentectomy and a non-anatomical minor hepatectomy for single hepatocellular carcinomas based on a Japanese nationwide survey[J].Surgery，2008，143（4）：469-475.

[15] Kim B W，Wang H J，Kim W H，et al.Favorable outcomes of hilarduct oriented hepatic resection for high grade Tsunoda type hepatolithiasis[J].World Gastroenterol，2006，12（3）：431-436.

[16] 梁立建，李紹強.對膽腸吻合術的再認識[J].中國實用外科雜志，2008，28（6）：450-452.

[17] 吳金術，成偉，楊建輝，等.再次肝膽管結石外科治療中的幾個問題[J].醫學臨床研究，2011，28（12）：2281-2283.

[18] 駱助林，田伏洲，王瑞豐，等.皮下通道型膽囊肝膽管成型術治療肝膽管結石376例臨床觀察[J].臨床誤診誤治，2012，25（1）：4-6.

[19] 秦勝利.短袢JICD術與短袢Roux-Y術在治療肝膽管結石并狹窄中的遠期療效觀察[J].吉林醫學，2012，33（8）：1586-1587.

[20] 梁立建，李紹強.復雜肝膽管結石診斷和治療原則[J].中國實用外科雜志，2009，29（7）：542-544.

[21] Chen Z Y，Yan L N，Zeng Y，et al.Preliminary experience with indications for liver transplantation for hepatolithiasis[J].Transplant Proc，2008，40（10）：3517-3522.

[22] Sasaki A，Njtta H，0tsuka K，et a1.Ten-year experience of totally 1aparoscopic 1iver resection in a single institution[J].Br J Surg，2009，96（3）：274-279.

[23] Buell J F，Cherqui D，Geller D A，et a1.The international position on 1aparocopic liver surgery-the Louisville statement，2008[J].Ann Surg，2009，125（250）：825-830.

[24] Topal B，Fieuws S，Aerts R，et a1.Laparoscopic versus open liver resection of hepatic neoplasms:comparative analysis of short-term results[J].Surg Endosc，2008，22（10）：2208-2213.

[25] Xiao H，Wang J.Holmium laser combined with choledochoscopy for the treatment of refractory intra- or extra- hepatic bile duct stones[J].China Journal of Minimally Invasive Surgery，2010，10（1）：72-73.