PICC導管在胃腸腫瘤化療中的應用及并發癥的處理

莊曼賢 余淑賢 林玲

PICC導管在胃腸腫瘤化療中的應用及并發癥的處理

莊曼賢 余淑賢 林玲

PICC 導管; 胃腸腫瘤; 化療; 并發癥

PICC 是指由外周靜脈穿刺將一根中心靜脈導管插入并使其尖端定位于上腔靜脈或右心房入口處的深靜脈導管置入術。它在臨床適用于腫瘤化療, 胃腸外營養, 中長期輸液,汕頭大學醫學院第一附屬醫院2011 年5 月至 2013 年4 月對胃腸惡性腫瘤患者置管90 例次, 置管后用藥順利, 達到預期療效, 避免了化療藥物外滲引起靜脈炎及組織壞死等并發癥的發生,臨床適用效果好, 具體應用及護理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 90例患者中直腸癌52例, 乙狀結腸癌20例, 胃癌18例; 年齡最大74 歲, 最小22歲, 平均46歲; 置管時間最長168d, 最短65d, 平均101 d; 90 例中有5例重復穿刺后成功, 5例送管困難, 經調整后成功送達, 成功率100%, 5例穿刺點紅腫, 10例發生靜脈炎, 2例貼膜下濕疹,7例穿刺處滲血經處理后癥狀好轉, 90例患者均順利完成治療［1］。

1.2 置管方法

1.2.1 置管前健康宣教, 心理護理及同意書的簽定 向患者及家屬講解PICC 置管的目的、方法、過程及注意事項, 宣傳PICC 置管的優點, 告知置管存在的風險, 以利患者接受選擇及配合。做好病員的心理護理, 減輕其心理負擔, 讓已經做過的病員現身說法是很有效的措施。

1.2.2 穿刺靜脈的選擇 宜柔軟、粗直、充盈、有彈性、易觸及、易固定、無靜脈瓣、皮膚完整, 首選貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈, 左、右上肢均可以選。因貴要靜脈粗, 直,且右側肢體靜脈行程較左側肢體靜脈要短,且分支少, 故臨床常以右上肢貴要靜脈為首選, 以提高穿刺成功率［2］。

1. 2.3 測量靜脈長度方法 手臂外展與軀體成90 b, 從預穿刺點沿靜脈走向到胸鎖關節再向下至第3 肋間隙。本組導管均為B-D公司的PICC 導管, 90例穿刺成功后X 線攝片顯示均能到達上腔靜脈下段1/3~2/3處。

1. 2.4 穿刺過程 臨床操作流程均嚴格依據美國靜脈輸液學會制定的“靜脈輸液實踐標準”而規定的操作規程［3］。將準備好的穿刺用物攜至床旁, 核對后, 常規消毒鋪巾, 穿刺成功后拔出穿刺針, 退出針芯及導管鞘, 緩慢勻速送入導管到所需長度, 固定并抽回血后, 生理鹽水沖管后連接正壓接頭,連接輸液通路, 穿刺點繃帶加壓包扎24 h, 第2 天更換3M 貼膜, 以后每周更換1~2次, 根據穿刺點情況而定。

1. 2.5 導管固定［3］穿刺成功后, 進針部位用無菌貼膜固定后將導管外露部分呈S型并與圓盤一起妥善固定, 防止導管受到牽拉。

1. 2.6 封管手法采用正壓封管, 脈沖式沖管手法 即短暫而急促的一推一停, 使沖洗液在管腔內產生漩渦, 清潔和漂凈管壁。對PICC置管者, 無論沖管還是封管, 必須使用10 ml以上注射器, 避免高壓注射沖管致導管斷裂等嚴重并發癥。

2 常見并發癥的處理及護理

2.1 靜脈炎的預防及處理

2.1.1 靜脈炎的判斷標準 靜脈炎采用美國靜脈輸液護理學會靜脈炎程度判斷標準［4］。Ⅰ級：穿刺點疼痛、紅和(或)腫,靜脈無條索改變, 未觸及硬結；Ⅱ級：穿刺點疼痛、紅和(或)腫,靜脈條索狀改變, 未觸及硬結；Ⅲ級：穿刺點疼痛、紅和(或)腫, 靜脈條索狀改變, 可觸及硬結。 靜脈炎一般分為機械性靜脈炎和化學性靜脈炎。

2.1.2 靜脈炎的處理 ①穿刺后第一天, 常規采用預防措施, 用50%硫酸鎂濕熱敷穿刺點上方, 每次30 min, 連續3 d,②出現靜脈炎后, 在穿刺點上方約2 cm沿穿刺靜脈走向以3~4 cm的喜遼妥均勻外涂, 面積12cm×3cm, 用保鮮膜包裹,再熱敷5 min, 熱敷溫度不超過50℃, 2~4次/ d。非炎癥急性期可用遠紅外照射30 min, 2次/ d, 使用超薄型無菌水膠體敷料外貼治療PICC引起的機械性靜脈炎, 也取得了很好的療效。

2.2 導管阻塞的預防及處理

2.2.1 導管阻塞原因 ①沖封管技術不正確。②輸注液體的選擇不合理。③導管選擇不合適。④患者血液黏稠度大,血管硬化, 血管痙攣。⑤置管時間長, 在導管尖端形成微血栓［5］。 ⑥患者相關知識缺乏, 缺乏常規維護。

2.2.2 導管堵塞的預防 ①采取正確的正壓封管方法 本科應用的是B-D單腔導管, 封管時患者應取平臥位, 采用10~20 ml 生理鹽水進行脈沖式推注, 10IU/ml肝素液 2~3 ml使封管液充滿整個導管腔, 并使導管內保持正壓狀態。②遵守藥物配伍原則：多種藥物輸注或推注采用SASH 方式: S-生理鹽水、A- 藥物、S- 生理鹽水、H - 肝素。③對血液粘稠度高的患者,可以口服腸溶阿斯匹林, 降低血液的粘稠度,從而減少堵管的發生。

2.2.3 導管堵塞的處理 ①機械性處理：可先用10 ml注射器輕輕回抽, 盡可能地將凝塊從導管中抽出, 注意不可用暴力、導絲或者沖管來清除凝塊, 以免導致導管損傷、破裂或者斷裂。②化學性處理：若回抽不成功, 可進行溶栓, 可用含100~125 IU/ ml 肝素液反復沖洗, 必要時用5000U/ml尿激酶進行溶栓, 用5ml注射器抽2~3ml, 用另一副10ml的注射器通過三通接頭進行回抽, 經過三通接頭的調節, 回抽后導管中的負壓會將尿激酶吸入, 反復多次使血細胞凝集塊溶解, 邊推邊回抽, 至導管通暢, 24 h 無效時拔管。

2.3 穿刺局部滲血的處理［6］穿刺時皮下潛行約0.5 cm能很好預防穿刺點出血, 穿刺成功后應按壓穿刺點30min 左右,教育患者患側肢體24 h內避免劇烈運動, 并不能用力過屈、過伸運動。穿刺處若有滲血應及時更換敷料, 防止因滲血未及時處理發生細菌滋生, 嚴重者造成中心靜脈導管相關性感染, 并繼續按壓穿刺點, 酌情使用彈力繃帶加壓包扎至不出血為止或24 h后去除。觀察局部出血的同時, 再次確認患者凝血時間是否正常, 必要時配合醫生給予用藥處理。

3 拔管的護理

治療結束或根據病情的需要及導管并發癥的嚴重程度而確定導管的拔除時間, 拔管前置管側穿刺點上沿血管方向予50%硫酸鎂濕熱敷30 min,可減輕拔管的不適感, 拔管時首選平臥位,同時置管側手臂外展與身體成90°,即置管時的體位,按常規消毒局部皮膚,拔管時動作輕柔,不要按壓穿刺點及置管靜脈,每次拔出2cm左右,待導管完全拔出后按壓穿刺點并再次消毒,以無菌敷料覆蓋并用透明敷貼固定［7］。檢查尖端是否完整, 測量長度, 囑患者24 h 內穿刺點避免潮濕, 并觀察穿刺點有無滲血,有常情況及時處理。

4 討論

PICC在胃腸外科化療中的廣泛應用, 對于患者而言, 能減少反復穿刺造成的痛苦, 很好地保護外周靜脈, 且留置時間長, 風險小, 節省醫療費用。對于護士的好處是由護士獨立操作, 成功率高, 并發癥少, 減少護理勞動強度節省人力資源, 體現了護士專業價值, 對醫院的好處是降低護理投訴,提高患者滿意度, 樹立醫院品牌, 提高醫療機構聲譽及效益。所以值得大力推廣。

［1］ 劉玲珍,倪麗娜, 許凌云. PICC導管在婦科惡性腫瘤化療中的應用及并發癥的處理.現代中西醫結合雜志,2010,19(3): 360-361.

［2］ 吳正英.我國經外周置入中心靜脈導管的應用及護理進展. 護理研究, 2008(148):65-66.

［3］ 魏道琳. PICC并發癥的預防與護理進展.現代護理, 2005,11(19): 1607.

［4］ 詹鳳麗.腫瘤患者PICC置管常見并發癥的原因分析及護理進展.當代護士, 2012(11):19-21.

［5］ 岳麗萍, 周立, 張軍紅.PICC應用中的重點操作環節及護理要點.護士進修雜志, 2007, 22(22):2095-2096.

［6］ 于立娟, 劉鋼新, 羅延偉. 乳腺癌術后置PICC 管化療的臨床應用 .護理研究, 2004, 18(4) :615.

［7］ 鄭春輝, 王風, 陳強譜. 經外周穿刺置入中心靜脈導管的并發癥及防治 . 中華護理雜志, 2004, 39( 9) : 700- 701.

515041 汕頭大學醫學院第一附屬醫院

莊曼賢