急性膝關節損傷的關節鏡應用

于鐵軍 薛彥祥 朱文忠

急性膝關節損傷的關節鏡應用

于鐵軍 薛彥祥 朱文忠

目的 探討急性膝關節損傷時關節鏡的應用指證和方法。方法 分析急性膝關節損傷36例的臨床療效。結果 療效優30例, 良6例, 無關節功能障礙等并發癥, 取得了較好的治療效果。結論關節鏡下手術治療膝關節損傷具有診斷明確、手術創傷小、效果好、并發癥少、術后功能恢復快等優點。

急性；膝關節；損傷；關節鏡

膝關節是人體最復雜的關節,由于各種暴力所致的急性膝關節損傷時,除骨折外,常伴有關節囊、半月板、韌帶、關節軟骨等復合損傷。但因為傷后關節內積血、腫脹、疼痛等因素,給檢查和診斷帶來不利的影響。體檢及術前X線檢查很難發現骨折以外的損傷以及程度, 影響了病情的診斷。并因此而延誤治療, 帶來不利的后果。隨著關節鏡技術的發展,在膝關節損傷的早期, 利用關節鏡技術憑借其直視的特點可以做到明確診斷。了解損傷的部位和程度, 指導治療方案的選擇, 減少手術的盲目性, 降低治療的風險。平頂山煤業集團一礦職工醫院對36例急性膝關節損傷患者進行了早期關節鏡檢查及相應的治療,取得了滿意的治療效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者男28例,女8例;年齡16～45歲,平均26歲;右膝15例,左膝21例。患者均有膝部外傷史,其中摔傷22例,車禍傷8例,扭傷6例。所有患者均有關節腫脹畸形、關節周圍壓痛明顯和關節活動受限、浮髕征呈陽性等體征。從膝關節損傷至行關節鏡檢查平局時間為2.0d。患者體格檢查:浮髕試驗陽性32例,前抽屜試驗陽性18例,后抽屜試驗陽性4例,側方應力試驗陽性10例,麥氏征陽性14例,研磨擠壓試驗陽性15例。其中X線提示關節骨質正常者12例,脛骨平臺骨折6例,脛骨髁間棘骨折4例; MRI提示前交叉韌帶損傷25例,后交叉韌帶損傷2例,外側半月板損傷4例, 內側半月板損傷2例。由于膝關節外傷后關節迅速腫脹, 局部疼痛明顯, 影響了體檢的準確性。而MRI及X線檢查均有一定的局限, 因此術前的體檢及輔助檢查均有假陽性及假陰性比例。根據術前及術后的診斷比較看來, 關節鏡檢查能夠做出客觀、準確的診斷, 并給與相應的處理。

1.2 關節鏡檢查和治療方法

1.2.1 一般處理 手術一般采用椎管內麻醉, 兒童可用全麻。患肢上止血帶。仰臥位, 患肢自然垂于床邊。取髕下前外側、髕下前內側標準關節鏡入路, 術中根據具體病情可采取相應的輔助入路。置鏡后首先放出關節內積血,用生理鹽水反復灌注沖洗至視野清晰。之后根據個人習慣順序檢查關節腔, 以免遺漏病情。本人以髕上囊、髕股關節、髁間窩、內側間隙、外側間隙、內外側隱窩的順序檢查。術中注意觀察關節軟骨, 探查交叉韌帶及內外側半月板。清除損傷的滑膜和游離體。

1.2.2 關節軟骨損傷的治療 關節軟骨的損傷常見, 而術前檢查則易漏診。負重區大塊軟骨片盡量選擇原位復位及內固定。非負重區碎骨片取出, 修整損傷面即可獲得滿意效果。

1.2.3 交叉韌帶損傷的治療 前交叉韌帶損傷是膝關節損傷中較常見且嚴重的損傷。首先探查韌帶的損傷程度, 決定治療方式。一般認為韌帶斷裂少于40%可以保守治療。如韌帶斷裂程度超過50%則需手術治療, 一般行微孔鋼板韌帶重建術。后交叉韌帶損傷較難診斷, 手術難度較大。單純損傷少見, 多與前交叉韌帶損傷同時存在。診斷明確后利用半腱肌、股薄肌行后交叉韌帶重建術。

1.2.4 半月板損傷的治療 半月板的損傷常見, 因為生理功能的重要性, 需要盡可能的保留健全的半月板。術中應根據半月板損傷的部位和程度選擇相應的處理方式。半月板滑膜邊緣的損傷縫合效果好, 為首選。其他部位的損傷如無法縫合, 則部分切除。

總之, 膝關節的單部位損傷少, 多為復合性損傷。這就需要術中認真全面的檢查。避免遺漏病情。同時根據病情決定手術的步驟, 根據復雜和困難的情況考慮二次手術治療。

1.2 結果

本院共36例急性膝關節損傷患者行關節鏡下手術治療。術后隨訪, 根據術后膝關節疼痛程度、關節是否穩定、關節的活動度及對日常生活的影響等方面綜合評價。結果：優30例,良6例,取得了較好的治療效果。

3 討論

3.1 膝關節急性損傷的關節鏡檢查指征 膝關節急性損傷的患者,如果術前的診斷不明確, 查體膝關節有大量的積血,懷疑關節內主要結構損傷,或者己明確診斷的某些損傷,且可以在關節鏡下手術治療。如果沒有局部皮膚感染及關節強直等禁忌癥的情況下, 都可以行關節鏡檢查和治療。

3.2 總結

膝關節是一個完整的關節, 由于關節腔較大, 周圍軟組織少, 解剖標志清楚, 因此, 關節鏡的使用始于膝關節。應用關節鏡可以解決膝關節大多數損傷和疾病［1］。在膝關節的急性損傷中, 由于膝關節解剖結構復雜,易引起韌帶、半月板及關節軟骨的復合、多重損傷。膝關節外傷后關節迅速腫脹, 局部疼痛明顯, 影響了體檢的準確性。而MRI及X線檢查均有一定的局限, MRI查盡管對于軟組織的顯像具有優勢,然而由于掃描層面和角度等問題,也會遺漏關節內的一些損傷［2］。而關節鏡檢查可以清晰, 客觀的觀察到關節腔內的各種結構, 有利于病情的早期, 準確診斷。并根據病情做出相應的處理,減少手術的盲目性。且能針對不同損傷制定相應康復措施,對膝關節損傷后的功能康復具有重要的指導作用［3］。對于客觀, 正確的評估損傷程度,特別是對于軟骨骨折和由于體檢和輔助檢查假陰性體征的韌帶損傷等容易漏診的情況, 關節鏡的檢查起著決定性的作用。另外鏡下手術符合微創手術的治療原則,具有創傷小、并發癥少、術后功能恢復快、總體療效好等優點［4］。

［1］ 敖英方.膝關節手術學.一版.北京：北京大學出版社, 2004:10.

［2］ 葉虹, 鄭杰, 楊永宏.急性膝關節損傷的關節鏡檢查和治療.中華急診醫學雜志, 2004,9(18):51.

［2］ 李蘇皖,何少鋒,張健,等.關節鏡檢查和鏡下治療膝關節急性損傷47例.臨床骨科雜志, 2000, 3: 110-111.

［4］ 郭舒亞, 賈堂宏, 杜伍嶺,等.急性膝關節損傷早期關節鏡檢查的臨床意義.山東醫藥 , 2002,8(15) ：38-39.

467011 平頂山煤業集團一礦職工醫院